RISERVATO ALLA SEGRETERIA	
Prot. n. ________________ del _______________	
                  modulo Rinuncia -CORSO SOSTEGNO

APPLICARE MARCA DA BOLLO
€ 16.00

								Direzione servizi per la didattica e gli studenti”
					
         							Formazione insegnanti, tirocini e apprendistato
      	  							 L.go B.Pontecorvo n.3, Edificio “E”– 56127 PISA 

Il sottoscritto (Cognome) ____________________________________________________________________
(nome) _________________________________________________________, 
nato a _____________________________________ (_______) il ___________________________________
Residente in Via/Piazza ________________________________________________________ n.°__________
Località ___________________________ Comune___________________________ CAP ________________
Telefono e/o cellulare _____________________________________________________________________
e-mail _______________________________________
iscritto al Corso del Sostegno per l’ordine di Scuola_____________________________________________ 
DICHIARA DI VOLER RINUNCIARE AL CORSO 
Per i seguenti motivi (facoltativi): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	La rinuncia sarà presa in carico dal dirigente anche per l’eventuale diritto al rimborso della 1°rata ( o 2° rata) della tassa di iscrizione;
•	In caso di accettazione del rimborso verrà inviato, all’indirizzo di posta elettronica da lei indicato, il “modulo per il rimborso”.

									Firma

Luogo e data, ____________________			 ________________________________