MODULO - ALLEGATO A
Il modulo compilato va consegnato alla Commissione giudicatrice in sede di prova d’esame allegandovi la fotocopia di un documento d’identità valido.
ATTENZIONE - La presentazione di questo modulo non costituisce, da sola, iscrizione al concorso. Occorre anche presentare domanda per via telematica seguendo la procedura indicata nel bando di concorso.

Il sottoscritto
(Cognome) _______________________________________________________________________ (nome) 	_______________________________________________________________________
(luogo di nascita) _______________________________________________________  (prov. _____)  (data di nascita) ____________________ cittadinanza _____________________________________

CHIEDE
 di partecipare al concorso per l'ammissione (anno accademico 2016-2017) alla Scuola di specializzazione in Patologia e clinica degli animali d’affezione per 
  uno dei posti “ordinari”

 un posto “in soprannumero” riservato alla categoria di:  [vedi bando. Allegare la documentazione richiesta]
        _________________________________________________________________________

A tal fine DICHIARA di
 possedere la laurea quinquennale “vecchio ordinamento” in Medicina veterinaria
OPPURE:
 possedere la laurea specialistica o magistrale a ciclo unico in Medicina veterinaria (classe 47/S oppure LM-42).

La laurea posseduta sopra dichiarata è stata conseguita presso l’Università di ___________________
__________________________________________ in data ___________________________ con la votazione di ________________________________.

OPPURE:

 possedere il seguente titolo di studio conseguito presso una Università straniera e del quale (se non equipollente) chiede l’equiparazione ai soli fini della partecipazione al concorso: Laurea in __________________________________________________________________________________ conseguita all’Università di _________________________________________________________ in data _____________.  
NOTA BENE Il titolo straniero e l’eventuale documentazione che lo accompagna devono essere presentati entro la scadenza al Settore Laureati dell’Università (vedi bando di concorso).

DOMICILIO ELETTO PER EVENTUALI COMUNICAZIONI
Via ___________________________________________________________________ n. ._______
Località ________________________________________________________________ comune ___________________________________________________________________ (prov. ________) CAP __________ telefono _______________________ cellulare ____________________________
e-mail _____________________________@____________________________

Da compilare per autocertificare i propri titoli e dichiarare la conformità agli originali

DICHIARA inoltre, sempre ai sensi del DPR n. 445/2000:
•	 di allegare la propria tesi di laurea dal titolo _______________________________________________________________________ che è conforme all’originale depositato presso l’Università di ____________________________.

•	[compilare solo se ricorre il caso] di essere abilitato all’esercizio della professione di Veterinario presso l’Università di __________________________________________________ nella sessione _______________________________________ in data _______________________________

•	che le pubblicazioni di seguito elencate e allegate sono conformi ai rispettivi originali:
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Data ____________________                           FIRMA _________________________________