Il sottoscritto (cognome) __________________________________________________________________
		(nome) _________________________________________________________________________
nato a ________________________________________________________ (prov. _____) il _______________
cittadinanza ___________________________________________________________
codice fiscale:																	

iscritto nell’anno accademico 2015/2016 al 1° anno della Scuola di specializzazione in ___________________________________________________________________________________ e titolare del contratto di formazione specialistica previsto dal D.Lgs. n. 368/1999, al quale si applica il regime contributivo previsto dall’articolo 41.2;

Dichiarazioni (*) ai fini della contribuzione previdenziale (gestione separata INPS)

Dichiara 
[barrare e compilare solo se ricorre il caso]:
 di essere iscritto all’Albo professionale dei medici chirurghi della Provincia di __________________________________________________ dalla data del ________________________ e, pertanto, di essere iscritto al Fondo previdenziale ENPAM (Ente nazionale di previdenza e assistenza dei medici e degli odontoiatri).

Dichiara
di dover essere soggetto alla ritenuta previdenziale sotto indicata [barrare la voce che interessa]:

	 contribuzione INPS attualmente del 31,72%, in quanto privo di altra copertura  previdenziale	

	 contribuzione INPS attualmente del 24%, in quanto già iscritto ad altra Cassa/Fondo previdenziale	

Dichiara
•	di essere a conoscenza di dover comunicare immediatamente all’Università di Pisa gli eventuali elementi che modifichino le dichiarazioni rese nel presente modulo.

•	di essere a conoscenza che lo specializzando deve provvedere personalmente ad iscriversi per via telematica alla “gestione separata” INPS. L’iscrizione va effettuata per via telematica collegandosi al sito web www.inps.it, sezione dei “servizi on line”, (Per l'accesso ai servizi on line è richiesto il possesso di un codice PIN rilasciato dall'INPS o, in alternativa, di una Carta Nazionale dei Servizi).

Data		FIRMA (il medico specializzando)		

Dichiarazioni (*) obbligatorie ai fini della predisposizione della Certificazione Unica da parte dell’Università (Provvedimento dell’Agenzia delle Entrate n. 7786/2016)

Il sottoscritto dichiara altresì quanto segue:

•	CONIUGATO (coniuge non legalmente né effettivamente separato)     SI         NO 
Se SI indicare del coniuge: Nome_________________________________________________________ 
Cognome _____________________________________________________________________________
Luogo di nascita _______________________________________________________________________
Data di nascita _________________________________________
codice fiscale:																	

Se il coniuge è a carico  barrare       SI         se il coniuge non è a carico   barrare     NO 
•	FIGLI E ALTRI FAMILIARI A CARICO                       SI                      NO 
 Nome________________________________________________________________________________
Cognome _____________________________________________________________________________
Luogo di nascita _______________________________________________________________________
Data di nascita _________________________________________
codice fiscale:																	

Nome________________________________________________________________________________
Cognome _____________________________________________________________________________
Luogo di nascita _______________________________________________________________________
Data di nascita _________________________________________
codice fiscale:																	

[In caso di necessità allegare una pagina al presente modulo con i dati degli altri familiari a carico]

Il sottoscritto dichiara infine di essere a conoscenza di dover comunicare immediatamente all’Università di Pisa ogni eventuale variazione e integrazione dei dati sopra indicati. 

Data		FIRMA (il medico specializzando)		

informativa ai sensi dell’art.13 del d.lgs n. 196/2003 
Ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”), l’Università di Pisa informa che il trattamento dei dati personali sarà improntato ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell’art. 13, i dati personali da Lei forniti saranno raccolti e trattati nel rispetto delle norme di legge, per finalità connesse allo svolgimento delle attività istituzionali, in particolare per tutti gli adempimenti connessi alla piena attuazione del rapporto di formazione specialistica presso l’Università di Pisa. L’eventuale rifiuto a fornire i dati di cui sopra avrà come conseguenza l’impossibilità per l’Università di perfezionare il rapporto suddetto.

NOTA (*) Le dichiarazioni sono rese ai sensi del DPR n. 445/2000. In caso di dichiarazioni false o mendaci, ferme restando le sanzioni previste (artt. 75 e 76), il candidato decade dagli eventuali benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni rese.