MODULO - ALLEGATO A
Il modulo compilato va caricato durante la procedura di iscrizione “on line” al concorso.

Il sottoscritto
(cognome) _______________________________________________________________________ (nome) 	_______________________________________________________________________
(luogo di nascita) _______________________________________________________ (prov. _____) (data di nascita) ____________________ cittadinanza _____________________________________

CHIEDE
 di partecipare al concorso per l'ammissione (anno accademico 2024-2025) alla Scuola di Specializzazione in ___________________________________________________________________

A tal fine DICHIARA di possedere, tra quelle indicate nel bando
 la laurea “vecchio ordinamento” in ____________________________________________________
OPPURE:
 la laurea specialistica in ____________________________________________________________
(Classe ____________________________________).
OPPURE:
 la laurea magistrale in __________________________________________________________ (Classe ____________________________________).

La laurea posseduta è stata conseguita presso l’Università di _______________________________________________________ in data ____________________ con la votazione di _________________________________________ 
Oppure DICHIARA:

 di possedere il seguente titolo di studio conseguito presso una Università straniera e del quale (se non equipollente) chiede l’equiparazione ai soli fini della partecipazione al concorso: Laurea in __________________________________________________________________________________ conseguita all’Università di _________________________________________________________ in data _____________.  

NOTA BENE Il titolo straniero e l’eventuale documentazione che lo accompagna devono essere caricati nel corso della procedura di domanda on line.

DICHIARA inoltre di1
 possedere l’abilitazione all’esercizio in Italia della professione di __________________________________________________________, conseguita in data ________
presso l’Università di ____________________________________;
 essere in attesa di conseguire, comunque entro il 1° novembre 2024, presso _______________________________________________, l’abilitazione all’esercizio in Italia della professione di __________________________________________________________;

DOMICILIO ELETTO PER EVENTUALI COMUNICAZIONI
Via ___________________________________________________________________ n. ______
Località ________________________________________________________________ comune ___________________________________________________________________ (prov. ________) CAP __________ telefono _______________________ cellulare ____________________________
e-mail _____________________________@____________________________

Da compilare per autocertificare i propri titoli e dichiararne la conformità agli originali

DICHIARA inoltre, sempre ai sensi del DPR n. 445/2000:
•	di aver superato i seguenti esami di profitto del proprio corso di laurea ritenuti attinenti alla specializzazione (i laureati a Pisa sono esentati dall’autocertificare gli esami sostenuti in Ateneo)

N.	Esame
(indicare denominazione, data e ateneo dove è stato sostenuto)	Voto
in 30esimi	Solo per laurea specialistica o magistrale: 	
			Settore scientifico-disciplinare 	Crediti 	
1					

					

					

					

					

•	 di allegare tramite upload la propria tesi di laurea dal titolo _______________________________________________________________________ che è conforme all’originale depositato presso l’Università di _________________________________.

•	che le pubblicazioni di seguito elencate e allegate tramite upload sono conformi agli originali:
1		

		

		

		

		

Data ____________________                           FIRMA _________________________________