MODULO - ALLEGATO A
Il modulo compilato va caricato durante la procedura di iscrizione “on line” al concorso.

Il sottoscritto
(cognome) _______________________________________________________________________ (nome) 	_______________________________________________________________________
(luogo di nascita) ________________________________________________________ (prov. _____) (data di nascita) ____________________ cittadinanza _____________________________________

CHIEDE
 di partecipare al concorso per l'ammissione (anno accademico 2022-2023) alla Scuola di Specializzazione in Beni storico-artistici

A tal fine DICHIARA di

 possedere, tra quelle indicate nel bando di concorso, la laurea “vecchio ordinamento” in __________________________________________________________________________________

OPPURE:
 possedere la laurea specialistica (classe 95/S) o  magistrale (classe LM-89) in Storia dell’arte e di avere conseguito un minimo di 80 CFU nell’ambito caratterizzante e non meno di 20 in quelli affini della Scuola indicati nel bando di concorso.

La laurea posseduta è stata conseguita presso l’Università di _______________________________________________________ in data ____________________ con la votazione di _________________________________________ 
OPPURE:

 possedere il seguente titolo di studio conseguito presso una Università straniera e del quale (se non equipollente) chiede l’equiparazione ai soli fini della partecipazione al concorso: Laurea in __________________________________________________________________________________ conseguita all’Università di _________________________________________________________ in data _____________.
NOTA BENE Il titolo straniero e l’eventuale documentazione che lo accompagna devono essere caricati nel corso della procedura di domanda on line.

DOMICILIO ELETTO PER EVENTUALI COMUNICAZIONI
Via ___________________________________________________________________ n._______
Località ________________________________________________________________ comune ___________________________________________________________________ (prov. ________) CAP __________ telefono _______________________ cellulare ____________________________
e-mail _____________________________@____________________________

Da compilare per autocertificare i propri titoli e dichiararne la conformità agli originali

DICHIARA inoltre, sempre ai sensi del DPR n. 445/2000:
•	di aver superato i seguenti esami di profitto del proprio corso di laurea ritenuti attinenti alla specializzazione (i laureati a Pisa sono esentati dall’autocertificare gli esami sostenuti in Ateneo):

N.	Esame
(indicare denominazione, data e ateneo dove è stato sostenuto)	Voto
in 30esimi		
			Settore scientifico-disciplinare 	Crediti 	

					

					

					

					

•	 di allegare tramite upload la propria tesi di laurea dal titolo _______________________________________________________________________ che è conforme all’originale depositato presso l’Università di ____________________________.

•	che le pubblicazioni di seguito elencate e allegate tramite upload sono conformi agli originali (dichiarare qui di seguito, se ricorre il caso, anche il possesso dei diplomi di archivistica, paleografia e diplomatica conseguiti nelle Scuole istituite presso gli Archivi di stato e del diploma rilasciato dalla Scuola vaticana):

1		

		

		

		

		

		

Data ____________________                           FIRMA _________________________________