MODULO - ALLEGATO A
Il modulo compilato va caricato durante la procedura di iscrizione “on line” al concorso.

Il sottoscritto
(cognome) _______________________________________________________________________ (nome) 	_______________________________________________________________________
(luogo di nascita) _______________________________________________________ (prov. _____) (data di nascita) ____________________ cittadinanza _____________________________________

CHIEDE
 di partecipare al concorso per l'ammissione (anno accademico 2021-2022) alla scuola di specializzazione in __________________________________________________________________

A tal fine DICHIARA di possedere, tra quelle indicate nel bando

 la laurea “vecchio ordinamento” in ____________________________________________________
OPPURE:
 la laurea specialistica in ____________________________________________________________
(Classe ____________________________________).

OPPURE:
 la laurea magistrale in __________________________________________________________ (Classe ____________________________________).

La laurea posseduta è stata conseguita presso l’Università di _______________________________________________________ in data ____________________ con la votazione di _________________________________________ 
Oppure DICHIARA:

 di possedere il seguente titolo di studio conseguito presso una Università straniera e del quale (se non equipollente) chiede l’equiparazione ai soli fini della partecipazione al concorso: Laurea in __________________________________________________________________________________ conseguita all’Università di _________________________________________________________ in data _____________.  

NOTA BENE Il titolo straniero e l’eventuale documentazione che lo accompagna devono essere caricati nel corso della procedura di domanda on line.

DOMICILIO ELETTO PER EVENTUALI COMUNICAZIONI
Via ___________________________________________________________________ n. ______
Località ________________________________________________________________ comune ___________________________________________________________________ (prov. ________) CAP __________ telefono _______________________ cellulare ____________________________
e-mail _____________________________@____________________________

Da compilare per autocertificare i propri titoli e dichiararne la conformità agli originali 
(DPR n. 445/2000)

DICHIARA inoltre:
•	di avere superato i seguenti esami di profitto del proprio corso di laurea ritenuti attinenti alla specializzazione (i laureati a Pisa sono esentati dall’autocertificare gli esami sostenuti in Ateneo):

N.	Esame
(indicare denominazione, data e ateneo dove è stato sostenuto)	Voto
in 30esimi	Solo per laurea specialistica o magistrale: 	
			Settore scientifico-disciplinare 	Crediti 	

					

					

					

					

					

					

•	 di allegare tramite upload la propria tesi di laurea dal titolo _______________________________________________________________________ che è conforme all’originale depositato presso l’Università di ____________________________.

•	che le pubblicazioni di seguito elencate e allegate tramite upload sono conformi agli originali:
1		

		

		

		

		

		

Data ____________________                           FIRMA _________________________________