MODULO - ALLEGATO A
Il modulo compilato va consegnato alla Commissione giudicatrice in sede di prima prova del concorso allegandovi la fotocopia di un documento d’identità valido.
ATTENZIONE - La presentazione di questo modulo non costituisce da sola iscrizione al concorso. Occorre iscriversi al concorso per via telematica seguendo la procedura indicata nel bando.

Il sottoscritto
(cognome) _______________________________________________________________________ (nome) 	_______________________________________________________________________
(luogo di nascita) _______________________________________________________  (prov. _____)  (data di nascita) ____________________ cittadinanza _____________________________________

CHIEDE
 di partecipare al concorso per l'ammissione (anno accademico 2018-2019) alla Scuola di Specializzazione in ___________________________________________________________________

A tal fine DICHIARA di possedere, tra quelle indicate nel bando
 la laurea “vecchio ordinamento” in ____________________________________________________
OPPURE:
 la laurea specialistica in ____________________________________________________________
(Classe ____________________________________).
OPPURE:
 la laurea magistrale in __________________________________________________________ (Classe ____________________________________).

La laurea posseduta è stata conseguita presso l’Università di _______________________________________________________ in data ____________________ con la votazione di _________________________________________ 
Oppure DICHIARA:

 di possedere il seguente titolo di studio conseguito presso una Università straniera e del quale (se non equipollente) chiede l’equiparazione ai soli fini della partecipazione al concorso: Laurea in __________________________________________________________________________________ conseguita all’Università di _________________________________________________________ in data _____________.  

NOTA BENE Il titolo straniero e l’eventuale documentazione che lo accompagna devono essere presentati entro la scadenza all’unità scuole di specializzazione dell’Università (vedi bando di concorso).

DICHIARA inoltre di1
 possedere l’abilitazione all’esercizio in Italia della professione di __________________________________________________________, conseguita in data ________
presso l’Università di ____________________________________;
 essere in attesa di conseguire, comunque entro il 1° novembre 2018, presso l’Università di _______________________________________________, l’abilitazione all’esercizio in Italia della professione di __________________________________________________________;

DOMICILIO ELETTO PER EVENTUALI COMUNICAZIONI
Via ___________________________________________________________________ n. ______
Località ________________________________________________________________ comune ___________________________________________________________________ (prov. ________) CAP __________ telefono _______________________ cellulare ____________________________
e-mail _____________________________@____________________________

Da compilare per autocertificare i propri titoli e dichiararne la conformità agli originali

DICHIARA inoltre, sempre ai sensi del DPR n. 445/2000:
•	di aver superato i seguenti esami di profitto del proprio corso di laurea ritenuti attinenti alla specializzazione (i laureati a Pisa sono esentati dall’autocertificare gli esami sostenuti in Ateneo)

N.	Esame
(indicare denominazione, data e ateneo dove è stato sostenuto)	Voto
in 30esimi	Solo per laurea specialistica o magistrale: 	
			Settore scientifico-disciplinare 	Crediti 	
1					

					

					

					

					

•	 di allegare la propria tesi di laurea dal titolo _______________________________________________________________________ che è conforme all’originale depositato presso l’Università di _________________________________.

•	che le pubblicazioni di seguito elencate e allegate sono conformi agli originali:
1		

		

		

		

		

Data ____________________                           FIRMA _________________________________