MODULO C- Proposta di rinnovo della concessione del marchio spin off (Art. 4, comma 2, lettera c) del Regolamento di Ateneo sugli spin off) 

Al Comitato Spin off 
dell’Università di Pisa
								
								Inviare a: 
Settore Ricerca Università di Pisa 
Unità Valorizzazione della Ricerca 
								Lungarno Pacinotti 43
								56126 PISA
Il Sig. ________________________________________________________
in qualità di Legale Rappresentante della Società___________________________
con sede in _________________________________________________________

propone

IL RINNOVO della concessione dell’uso del marchio ”Azienda spin off dell’Università di Pisa” per l’impresa qui di seguito specificata:  

Sezione I	
Il Gruppo Imprenditoriale
	
Compagine sociale 	
NOME E COGNOME: 	
Indirizzo:	
Tel.                                                  Fax.                                       E- mail	
Ruolo nell’impresa	
Percentuale di partecipazione rispetto al capitale sociale	
NOME E COGNOME: 	
Indirizzo:	
Tel.                                                Fax                                         E- mail	
Ruolo nella impresa	

NOME E COGNOME: 	
Indirizzo:	
Tel.                                                Fax                                         E- mail	
Ruolo nell’impresa	
Percentuale di partecipazione rispetto al capitale sociale	
	
NOME E COGNOME: 	
Indirizzo:	
Tel.                                                Fax                                         E- mail	
Ruolo nell’impresa	
Percentuale di partecipazione rispetto al capitale sociale	

Soci lavoratori 
 (contrassegnare e indicare il numero ) 
N.	…………. soci lavoratori a tempo pieno
N.	...........  soci part time 
N.  …………. soci non lavoratori 

Numero di addetti 
(contrassegnare e indicare il numero ) 

N. .………..   ricerca e sviluppo 
N. ….…..…   alla produzione 
N. …..…….   alla commercializzazione 
N. …………   amministrativi
N. …………   altre attività. Specificare ………………………………………….. 
N. …..…….   TOTALE 

Personale universitario impegnato nell’impresa 
	N. ……..    Docenti 
N. ……..    Tecnici/Amministrativi 
N. ……..    Dottorandi e Dottori di Ricerca/Assegnisti/Titolari Borse di Ricerca
N. ……..    Laureandi e Laureati (non previsti nelle voci precedenti)   
	
Enti o imprese che detengono quote all’interno del capitale sociale 	
Nome:

Sede: 	

Sezione II
L’ impresa

Sito Web ……………………………………………………………...

Il Prodotto
Descrivere i prodotti e/o i servizi innovativi dell’impresa

Specificare la fase di avanzamento del ciclo di vita dei prodotti (prodotti o prototipi) e/o i servizi innovativi dell’impresa

Aspetti di originalità ed innovatività 

Aspetti tecnologici caratterizzanti (di prodotto e/o di processo)

Disponibilità o uso di brevetti propri o altrui
•	Si   
Specificare: 
Tipo di brevetto (Italiano, Europeo, Internazionale): ……………………………………….
Titolarità …………………………………………………………………………………………………………
Specificare soggetti titolari …………………………………………………………………………….
Numero di deposito ……………………………………………………………………………………….
Numero di concessione ………………………………………………………………………………….

•	No    

Settori tecnologici 
Indicare quale sarà il mercato di riferimento dell’iniziativa imprenditoriale, selezionando almeno una delle seguenti voci: 
•	Advanced Instruments 
•	Energy and Environment 
•	Engineering 
•	Information and Communication Technology 
•	Innovation Services 
•	Life Science 
•	New Materials 
Forma societaria

•	Società di persone
•	Società di capitali 
•	Società cooperative

Ragione sociale:
 ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Sede legale ………………………………………………………………………………………………………………
Eventuali sedi operative diverse dalla sede legale…………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Partita IVA……………………………………………………..
Codice Fiscale ……………………………………………….
Codice fiscale ATECO ……………………………………
Anno di costituzione ……………………………………..

Sezione III
Relazione sull’azienda

Fatturato degli ultimi tre anni
Anno 	Importo 	

		

Mercato di riferimento 
(contrassegnare e indicare la percentuale) 
•	………….. Locale . 
•	…………..  Nazionale
•	…………..  Internazionale 

Tipo di clientela 
 (contrassegnare e indicare la percentuale) 
•	…………… Percentuale clienti grandi imprese
•	…………… Percentuale clienti altre imprese (PMI, commerciali)
•	…………… Percentuale altri clienti (professionisti, consumatori finali)
•	…………… Percentuale clienti internazionali

Investimenti attualmente presenti in azienda (attrezzature, impianti, macchinari…..)
Tipologia 	Valore 	

		

		

Modalità di svolgimento del ciclo produttivo 
 (contrassegnare e indicare la percentuale) 
•	…………..internamente 
•	…………. in collaborazione con aziende esterne  

Risultati economici degli ultimi tre anni
Anno	Risultato operativo 	Risultato di esercizio 	
3 anno (ultimo bilancio)  			
2 anno 			
1 anno 			

Struttura di finanziamento 
(indicare la percentuale e specificare la tipologia di finanziamento/fondo) 
•	………….capitale proprio 
•	………….finanziamenti privati a medio e lungo termine 
•	………….finanziamenti pubblici a medio e lungo termine
•	………….fondi a breve termine 

Altre informazioni utili per la valutazione (per società già costituite) 
•	Pubblicazioni scientifiche relative al prodotto/ servizio

	
	
•	Premi e/o riconoscimenti ottenuti dalla società

	
	
•	Partecipazioni a progetti MIUR, EU, Fondazioni o Regione (ultimi 3 anni) e specificare quali in collaborazione con Atenei

	
	
•	Accreditamento come laboratorio di ricerca, l'ente accreditante ed il settore di attività

	
	
•	Coinvolgimento in contratti di ricerca conto terzi stipulati da Atenei 

	
	
•	Collaborazioni con gruppi di ricerca dell’Università di Pisa

	
	
•	Finanziamenti erogati per borse di dottorato, stage e tirocini (ammontare, tipologia, Dipartimento/ Ateneo) 

	
	
•	Altri finanziamenti erogati all’Università di Pisa negli ultimi 3 anni (ammontare, tipologia, Dipartimento)

	
	
•	Sinergie con altri spin-off universitari (indicare la tipologia) 

	
	
•	Affiliazione a Poli di Innovazione regionali

	
	
•	Adesione a Consorzi

	
•	Adesione a Reti

	
•	Uso di infrastrutture e servizi dell’Ateneo (laboratori esclusivi o condivisi e indicare quali, supporto uffici amministrativi e quali) 

	

DA ALLEGARE
(documentazione necessaria per la valutazione della proposta) 
1.	Visura Camerale aggiornata 
2.	Atto costitutivo e Statuto della società 
3.	Scheda/Brochure sul prodotto/i realizzati dall’azienda che mettano in evidenza le caratteristiche innovative 
4.	Conti Consuntivi degli ultimi tre anni 
5.	Relazione Strategica (industriale ed economica) per i prossimi tre anni (al massimo 3 pagine) in cui siano indicati i progetti/prodotti futuri per i prossimi tre anni, i prospetti previsionali per il triennio, con specificazione delle voci di costo e lo sviluppo dei ricavi)
6.	Breve descrizione delle attività professionali, scientifiche e “curricula” dei soggetti proponenti 

Pisa, li								
Firma del Legale Rappresentante
………………………………………………….