Il/la sottoscritt__ (cognome) __________________________________ (nome) ___________________________ nat___ il _____________________ a ____________________________________________ prov. ____________ matricola _____________

recapito per eventuali comunicazioni 
_____________________________________________ (indicare l’eventuale cognome della famiglia ospitante) località ______________________________________________________ prov. __________ CAP ____________ via/piazza ________________________________________________ n._______ cell. ____________________ tel. __________________________ e-mail _______________________________@__________________ 	

 Iscritt__, al _____ anno della Scuola di specializzazione in __________________________________________

dichiara quanto segue:

•	Coniugato (coniuge non legalmente né effettivamente separato)                       SI                      NO 
Se si indicare: Nome_______________________________________ Cognome _______________________________
Luogo di nascita _________________________________ Data di nascita ___________________________________
Codice Fiscale ___________________________________________________________________________________

Se a carico indicare                                       SI                              se non a carico indicare           NO 

•	Figli e altri familiari a carico                                                           SI                      NO 
Se si indicare per ciascuno: 

1)	Nome_____________________________________ Cognome _____________________________________
Luogo di nascita ______________________________________________ Data di nascita ______________________
Codice Fiscale ___________________________________________________________________________________

2)	Nome______________________________________ Cognome ____________________________________
Luogo di nascita ______________________________________________ Data di nascita ______________________
Codice Fiscale ___________________________________________________________________________________
…….
Nota Bene: all’occorrenza aggiungere ulteriori righe al modulo
Il/la sottoscritto/a dichiara infine, di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione dei dati sopra indicati.

Data______________                                                                        Firma _______________________________