………………………….…, …………………………………………						
	(luogo)			(data)																			

Al Magnifico Rettore dell'Università di Pisa
         c/o Direzione “Servizi per la didattica e gli 
         studenti
           Largo Pontecorvo 3 – 56127 PISA

Oggetto: modalità di PAGAMENTO contratto di formazione specialistica area medica – Scuola di Specializzazione in……………………………………………………………………………………………
(anno accademico           /          )

(Cognome) ...........…............….……...…….……...… (nome) ……..…….....………............................

(luogo di nascita) …….......……..............................….….…... (…..…)  (data di nascita)   …….…..……….

Codice Fiscale…………………………………………………………………………………………………………………………….

Recapito per eventuali comunicazioni: Via .............................……………………….….... n. ........ Comune

 .....................……………….……….………..… (.............) cap .................…..... tel .....…..…. /.....….......………

cellulare ………….. / ……………………..  e-mail ………….……….…….. @ …………………………….

chiede che l’importo del contratto sia corrisposto con la seguente modalità:

•			
	accredito su c/c bancario (*)  n. …………………………………. ABI …………………….. CAB …………….… CIN………denominazione banca…………………………………………………………………………………….
Filiale/Agenzia …………………………………………………………………………………………………………
IBAN   
 (*) c/c bancario intestato o cointestato al borsista

accredito su Banco Posta (*)  c/c n. ………………………………………….………….aperto presso …………..… …………………………………………ABI ………………….. CAB ………………………….……..
CIN………………………………………………………………………………………………………………………
IBAN   

(*) c/c bancario intestato o cointestato al borsista	
	
accredito su carta conto n. …………………………………………….ABI………………………CAB…………..CIN……….denominazione banca…………………………………………………  
 IBAN   
 (*) c/c bancario intestato o cointestato al borsista

Firma ____________________________________