Modulo Rinuncia

APPLICARE 
MARCA DA BOLLO 
 € 16,00 

(La marca da bollo deve essere annullata mediante apposizione di data e firma)

Università di Pisa
Unità Scuole di Specializzazione
Largo Pontecorvo, 3 – Edificio E
56127 PISA

(da inoltrare quale allegato ad un ticket da aprire sullo sportello virtuale 
https://sportellovirtuale.unipi.it/
nella sezione “scuole di specializzazione area sanitaria” oppure tramite
PEC a: protocollo@pec.unipi.it) 

Il sottoscritto (cognome) ____________________________________________________________________
(nome) _________________________________________________________, matricola ________________,
nato a _____________________________________ (_______) il ___________________________________
iscritto nell’anno accademico ___________________ alla Scuola di specializzazione in   
__________________________________________________________________________________________

RINUNCIA IN MODO IRREVOCABILE A PROSEGUIRE LA FORMAZIONE SPECIALISTICA. 

A tal fine dichiara ai sensi e per gli effetti del D.P.R. n. 445/2000:

•	di avere adempiuto agli obblighi formativi fino al giorno __________________________________________ compreso;

•	di impegnarsi a restituire: □  libretto universitario;     □  libretto di tirocinio;      □ badge rilevazione presenze; □tessera magnetica;

•	di essere in regola con il pagamento di tutte le tasse scadute alla data di presentazione della presente rinuncia [ATTENZIONE: In caso di posizione contributiva irregolare al momento della presentazione, la rinuncia non potrà essere registrata nella carriera universitaria];

•	di essere a conoscenza delle disposizioni in materia di rinuncia agli studi contenute nel documento “Procedure e termini relativi alle carriere degli iscritti ai corsi di dottorato, specializzazione ….” pubblicato sul sito internet www.unipi.it  .

Recapito per eventuali comunicazioni:
Via _____________________________________________ Località _____________________________ Comune ______________________________________________ (prov. __________) CAP ________________
telefono _________________________________ cellulare __________________________________________
 e-mail ________________________________________________________________

Luogo e data, ______________________				      Firma 

                                                                                        _____________________________________