ALL. 1

Al Dirigente della 
Direzione Ricerca e Internazionalizzazione-  
Settore Ricerca
Unità Valorizzazione della Ricerca
Lungarno Pacinotti 44 – 56126 Pisa

1.Domanda di partecipazione Percorso di formazione all’imprenditorialità accademica dal titolo “IRHSI Improve the Resilience of Hard Science Ideas” – edizione dell’Università di Pisa

Il/la Sottoscritt……. 

Cognome …………………………………………………. Nome …………………………………….……….

Nato a ………………………………………………… (prov. ……) il …………………………………………

Codice fiscale ……………………………… Residente in Via …………………………………………… n.

Comune ………………………………………………... (prov. ……) Tel. ……………………………………

Cell. ……………………..

e-mail …………………………………………….

DICHIARA

consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace (art. 76 DPR 445/00), ai sensi degli artt. 19,19 bis, 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, di essere in possesso del seguente requisito di ammissione:

Il sottoscritto dichiara di 

⎕	essere laureando/a, di secondo livello, presso università toscane, iscritto ⎕ in corso⎕ fuori corso per l’a.a. ……………………. al corso di laurea ⎕specialistica/⎕magistrale in …………………………………………. presso l’Università degli Studi/Scuola di ……………………..e di aver conseguito n. ………….. cfu alla data di pubblicazione del bando;

oppure

di aver conseguito presso università toscane da non più di 12 mesi alla data di emanazione del presente bando il

⎕	Diploma di Laurea di I livello in  ………………………………………., appartenente alla classe n. ........................ conseguito presso l’Università degli Studi di/Scuola .............................……….. il …………………..con votazione ……………….……….

⎕	Diploma di Laurea magistrale in ........................ appartenente alla classe n. ........................ conseguita presso l’Università degli Studi/Scuola di ........................ in data ........................ con la votazione di ........................; 

⎕	Diploma di Laurea specialistica in ........................ appartenente alla classe n. ........................ conseguita presso l’Università degli Studi/Scuola di ...........................  in data ........................ con la votazione di ........................;

oppure di essere titolare di 

⎕ Borsa di ricerca presso l’università toscana di ……………………… con contratto dal …………….. al ……………………..

oppure di 

⎕	essere iscritto come dottorando di ricerca presso università toscane al …. anno ………. del ciclo ………………… del Dottorato di ricerca in 	………………………………………… presso l’Università degli Studi/Scuola di ……………………………….;

oppure di aver conseguito presso università toscane da non più di 12 mesi alla data di emanazione del presente bando il 
⎕	Dottorato di Ricerca in …………………………………….conseguito il …………………………. presso 	l’Università degli Studi/Scuola di …………………………………………….

Oppure di essere 
⎕ titolari di contratto di assegno di ricerca o di contratto di ricercatore a tempo determinato presso l’università toscana di                     o il centro di ricerca, con sede operativa in Toscana………………. con contratto dal …………….. al ……………………..

Oppure di aver concluso da non più di 12 mesi 

⎕ un contratto di assegno di ricerca o di ricercatore a tempo determinato presso l’università toscana di                     o il centro di ricerca, con sede operativa in Toscana………………. 

2. Motivazione e percorso imprenditoriale ipotizzato dal candidato – Art 4 del bando (max 2000 caratteri spazi compresi)

	

3. Progetto di business plan o idea imprenditoriale (prodotto o servizio proposto; innovatività; possibilità di vendita, estensione e accesso al mercato; competenze del proponente utili per l’avvio dell’impresa; competenze mancanti ma necessarie per l’impresa) Art 4 del bando (max 3000 caratteri spazi compresi)

	

- dichiara di aver preso visione e di aver accettato quanto riportato nel presente bando
 
- autorizza il trattamento dei dati personali come specificato all’art. 7 del suddetto Bando 

-  allega alla domanda i seguenti documenti: 
	
	⎕Curriculum vitae sottoscritto

⎕ Copia di un documento di identità in corso di validità sottoscritto.

Luogo e data: ……………………………………….   

         In fede______________________________________________