DICH/PF5
Università di Pisa
Unità “Formazione insegnanti, Tirocini e Apprendistato”
Direzione “Servizi per la Didattica e egli Studenti”
Largo Bruno Pontecorvo 3 - 56127 Pisa

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________ nato/a il ______________a ________________________ prov. ________ codice fiscale ___________________________________
ai fini dell’iscrizione all’anno accademico 2022/2023 al percorso formativo per l’acquisizione dei 5 CFU di cui all’art. 18 del Decreto Ministeriale 108/2022 (PF5)
DICHIARA
ai sensi e per gli effetti del d.p.r. n.445/2000

-	di essere a conoscenza:
a)	dell’obbligo del pagamento della contribuzione dovuta e del fatto che una posizione contributiva irregolare (per mancato o ritardato pagamento) comporta l’impossibilità di sostenere esami e la decadenza d’ufficio dall’iscrizione al percorso PF5.
b)	che le credenziali di Ateneo (login e password), fornite all’atto della registrazione al sito www.studenti.unipi.it, consentono anche l’accesso alla rete di Ateneo e ai relativi servizi;
-	di impegnarsi:
a rispettare il Regolamento per l’accesso ai servizi di rete, e in particolare l’articolo 4.2 riportato in nota, la vigente normativa e la GARR Acceptable Use Policy (disponibile all’indirizzo https://www.garr.it/it/regole-di-utilizzo-della-rete-aup).
-	di essere consapevole:
a)	che, dal giorno successivo all’iscrizione saranno attive le credenziali di Ateneo e l'indirizzo mail istituzionale. Quest'ultimo sarà utilizzato dall'Università di Pisa quale canale di comunicazione ufficiale.
b)	che, ai fini della validità dell’iscrizione, durante la procedura on line è obbligatorio l’upload dei seguenti documenti:
-	il modulo di iscrizione (FORIMM/PF5), 
-	la presente dichiarazione (DICH/PF5);
-	copia fronte/retro di un documento di identità in corso di validità;
-	una foto formato tessera;
-	l’attestazione medica in caso di dichiarazione di disabilità con riconoscimento dell’handicap ai sensi dell’art.3, comma 1 della legge 104/92 o di invalidità riconosciuta almeno del 66%.

Data _____________________	Firma _______________________________