Imposta di bollo assolta in maniera virtuale autorizzazione agenzia delle entrate
di Pisa nr.27304 del 7/06/2016
	Modulo FORIMM/SOS

Formulario immatricolazione a.a. 2021/2022	
Università di Pisa - Unità “Formazione insegnanti, Tirocini e Apprendistato”
Direzione “Servizi per la Didattica e gli Studenti”
Il/la sottoscritto/a __________________________________________ nato/a il _________________ a ______________________________ prov. ________ codice fiscale _______________________________ cittadinanza _________________ nazionalità _________________ residente a __________________________________ prov. _______ frazione _________________________________ CAP ___________ via/piazza _______________________________ n. _____________ 
recapito presso _________________________________________ ___________________________________ prov. __________ frazione _________________________________ CAP ___________ via/piazza _____________________________________ n._______ tel. ________________________ cell. ________________________ 
e-mail _________________@__________________
[N.B. IN CASO DI VARIAZIONE DEL RECAPITO IL/LA SOTTOSCRITTO/A SI IMPEGNA A COMUNICARE IL NUOVO INDIRIZZO]
CHIEDE
l’immatricolazione all’anno accademico 2021/2022 al corso di Specializzazione per le attività di Sostegno per il seguente ordine di Scuola ____________________________________________. 

Ai fini della suddetta immatricolazione DICHIARA1
ai sensi e per gli effetti del d.p.r. n.445/00
1L’università di Pisa procederà a un controllo sul contenuto delle dichiarazioni espresse. Le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del c.p. e delle leggi speciali in materia e l’autore pertanto sarà denunciato all’autorità giudiziaria. Decadrà inoltre dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera
a) di aver conseguito il diploma di laurea vecchio ordinamento / specialistica / magistrale in _______________________________________________________ (classe ______________) in data _________________________ presso l’Università di ____________________________________ con votazione _____________; 
b) di avere conseguito il diploma di maturità ________________________________________________________ nell’anno scolastico __________________________ presso l’Istituto ________________________________________________________ di ______________________ con la votazione di ____/____; 
c) [barrare solo in caso affermativo] di avere un’invalidità pari o superiore al 66% riconosciuta in data _____________________	;

e) in merito ai requisiti di accesso per la classe di insegnamento A- ____________, da me dichiarata utile nell’Allegato “A” al bando per l’iscrizione al concorso di accesso, dichiaro di essere in possesso dei seguenti esami/CFU e SSD (elencare solo gli esami sostenuti al di fuori del percorso di laurea necessari per l’insegnamento nella classe sopra indicata):
Esame	Settore Scientifico Disciplinare 
(Nel caso di esami “Vecchio ordinamento” non indicare alcun Settore scientifico Disciplinare)	CFU/annualità 
(Nel caso di esami “Vecchio ordinamento” inserire “1 annualità” o “1 semestralità”)	

			

			

			

			

			
Il/la sottoscritto/a autorizza il trattamento dati personali ai sensi del Regolamento Europeo (GDPR) n.679/2016 e approva quanto riportato nell’informativa di Ateneo sulla privacy pubblicata all’indirizzo https://www.unipi.it/index.php/formazione-insegnanti-in-ingresso. I dati personali raccolti dall'Università di Pisa, titolare del trattamento, saranno utilizzati per le sole finalità istituzionali, nel rispetto delle disposizioni vigenti.
Mi impegno ai fini dell’immatricolazione a inserire sul Portale “Alice” il presente modulo unitamente agli altri documenti richiesti.

Data, ___________________ 	Firma _______________________