RISERVATO ALLA SEGRETERIA	
Prot. n. ________________ del _______________	
                               modulo Rinuncia/PF24

APPLICARE MARCA DA BOLLO
€ 16.00

         Direzione “Servizi per la Didattica e gli Studenti”
         Unità Formazione insegnanti, Tirocini e Apprendistato                  Largo B. Pontecorvo n.3, Edificio “E”
          56127 PISA 

Il/la sottoscritto/a (Cognome)_________________________(nome) _________________________________, 

nato a _____________________________________ (_______) il ___________________________________

Residente in Via/Piazza ________________________________________________________ n°__________

Località_________________________________Comune______________________________Provincia______

CAP _______________Telefono e/o cellulare ___________________________________________________

e-mail ____________________________________________________________________________________

               DICHIARA DI RINUNCIARE al percorso formativo PF24 (anno accademico 2021-2022)

Luogo e data, ____________________	

Firma

___________________________________