Modulo FORIMM/PF24
Formulario immatricolazione a.a. 2021/2022

Imposta di bollo assolta in maniera virtuale autorizzazione agenzia delle entrate
di Pisa nr.27304 del 7/06/2016

Università di Pisa- Unità “Formazione insegnanti, Tirocini e Apprendistato”
Direzione “Servizi per la Didattica e gli Studenti”
Largo Bruno Pontecorvo 3 - 56127 Pisa

Il/La sottoscritto/a _________________________________________
nato/a il ________________ a _____________________ prov. _____
codice fiscale   □□□□□□□□□□□□□□□□
cittadinanza______________________ nazionalità ______________
residente in ____________________________________ prov. _____
frazione ________________________________ CAP ____________
via/piazza _________________________________ n. ____________
Dichiaro di essere consapevole che l’Università di Pisa, in caso di necessità, mi contatterà ai recapiti (mail, telefono, indirizzo di domicilio) che risultano nel portale “Alice” al momento dell’iscrizione e che sono aggiornati alla data odierna. Mi impegno inoltre nel caso i recapiti dovessero variare a provvedere al loro aggiornamento sul portale “Alice”.
Firma autografa _________________________________________
CHIEDE
l’iscrizione per l’anno accademico 2021/2022 alla procedura di acquisizione dei 24 CFU propedeutici per l’accesso all’insegnamento (D.M. n.616/2017).
Ai fini della suddetta iscrizione ai sensi del d.p.r. n.445/2000
DICHIARA1
1) di aver conseguito il seguente diploma di istruzione secondaria superiore:
presso l’istituto ___________________________________________
città ____________________________________________________
con la votazione di __________________ su ___________________
2) di aver conseguito il seguente diploma di Laurea:
 Laurea Vecchio ordinamento
 Laurea Triennale 
 Laurea Specialistica 
 Laurea Magistrale
in _______________________________________ (classe _______)
presso l’Università di ______________________________________
in data ____/___/_________
3) di essere iscritto al seguente corso di laurea presso l’Università di Pisa:
 Corso di laurea Vecchio ordinamento
 Corso di laurea Triennale 
 Corso di laurea Specialistica 
 Corso di laurea Magistrale
in __________________________________________(classe _____)
4) di essere iscritto al seguente corso post-laurea:    
 corso per il conseguimento della specializzazione per l’attività di sostegno didattico agli alunni con disabilità organizzato dall’Università di Pisa
Oppure:
 Dottorato di Ricerca
   Scuola di Specializzazione  
 in ______________________________________________________
presso:
 l’Università di Pisa 
 la Scuola Normale Superiore di Pisa
 la Scuola Universitaria Superiore Sant’Anna di Pisa;
 la Scuola IMT Alti Studi Lucca
 presso l’Università2 di ___________________________________
5) dichiara inoltre:
 di non essere iscritto ad alcun corso di Laurea presso un’altra Università
oppure: 
 di essere iscritto ad un Corso di Laurea presso un’altra Università e di essersi laureato presso l’Università di Pisa conseguendo nel suo percorso di studi tutti i 24 CFU, per i quali richiede il riconoscimento
6) dichiara infine:
 di essere disabile con riconoscimento dell’handicap ai sensi dell’art.3, comma 1 della legge 104/92
     di avere una invalidità riconosciuta almeno del 66%
Il/la sottoscritto/a autorizza il trattamento dei dati personali ai sensi del d.lgs. 30.6.2003, n.196 "Codice in materia di protezione dei dati personali" (in particolare l’articolo 13), del Regolamento U.E. 679/2016 e del D.Lgs. 10.8.2018, n.101 e approva quanto riportato nell’informativa di Ateneo sulla privacy: http://www.unipi.it/index.php/formazione-insegnanti-in-ingresso/item/download/16443_7dfa9cb4aa970667473fc9b55c852350. 
I dati personali raccolti dall'Università di Pisa, titolare del trattamento, saranno utilizzati per le sole finalità istituzionali, nel rispetto delle disposizioni vigenti.

Data _____________________

Firma autografa
_____________________________
1L’università di Pisa procederà a un controllo sul contenuto delle dichiarazioni espresse. Le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del c.p. e delle leggi speciali in materia e l’autore pertanto sarà denunciato all’autorità giudiziaria. Decadrà inoltre dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera
2 In questo caso, l’accesso al percorso è subordinato alla stipula di una Convenzione tra l’Università di Pisa e quella presso la quale si sta frequentando il corso che preveda la validità reciproca del percorso formativo