MODULO - ALLEGATO A
Il modulo compilato va caricato durante la procedura di iscrizione “on line” al concorso.

Il sottoscritto
(cognome) _______________________________________________________________________ (nome) 	_______________________________________________________________________
(luogo di nascita) _______________________________________________________  (prov. _____)  (data di nascita) ____________________ cittadinanza _____________________________________

CHIEDE
 di partecipare al concorso per l'ammissione (anno accademico 2021-2022) alla Scuola di specializzazione in MEDICINA E CHIRURGIA DEL CAVALLO

A tal fine DICHIARA di possedere, tra quelle indicate nel bando
 la laurea “vecchio ordinamento” in Medicina veterinaria.
OPPURE:
 la laurea specialistica in Medicina veterinaria (Classe 47/S).
OPPURE:
 la laurea magistrale in Medicina veterinaria (Classe LM-42).

La laurea posseduta è stata conseguita presso l’Università di _______________________________________________________ in data ____________________ con la votazione di _________________________________________ 

Oppure DICHIARA:

 di possedere il seguente titolo di studio conseguito presso una Università straniera e del quale (se non equipollente) chiede l’equiparazione ai soli fini della partecipazione al concorso: Laurea in __________________________________________________________________________________ conseguita all’Università di _________________________________________________________ in data _____________.  

NOTA BENE Il titolo straniero e l’eventuale documentazione che lo accompagna devono essere caricati nel corso della procedura di domanda on line.

DICHIARA inoltre di1
 possedere l’abilitazione all’esercizio in Italia della professione di Medico veterinario conseguita in data ______________ presso l’Università di _____________________________________________;

DOMICILIO ELETTO PER EVENTUALI COMUNICAZIONI
Via ___________________________________________________________________ n. ______
Località ________________________________________________________________ comune ___________________________________________________________________ (prov. ________) CAP __________ telefono _______________________ cellulare ____________________________
e-mail _____________________________@____________________________

Da compilare per autocertificare i propri titoli e dichiararne la conformità agli originali

DICHIARA inoltre, sempre ai sensi del DPR n. 445/2000:
•	di aver superato i seguenti esami di profitto del proprio corso di laurea ritenuti attinenti alla specializzazione (i laureati a Pisa sono esentati dall’autocertificare gli esami sostenuti in Ateneo)

N.	Esame
(indicare denominazione, data e ateneo dove è stato sostenuto)	Voto
in 30esimi	Solo per laurea specialistica o magistrale: 	
			Settore scientifico-disciplinare 	Crediti 	
1					

					

					

					

					

•	 di allegare tramite upload la propria tesi di laurea dal titolo _______________________________________________________________________ che è conforme all’originale depositato presso l’Università di _________________________________.

•	che le pubblicazioni di seguito elencate e allegate tramite upload sono conformi agli originali:
1		

		

		

		

		

Data ____________________                           FIRMA _________________________________