Schema allegato ‘b’

scheda di presentazione della proposta di progetto 
per attività di ricerca scientifica e tecnologica nella macroarea scientifica della Biomedicina 

di cui all’avviso del 15 gennaio 2016

Seconda Fase di Selezione

Spett.le
Fondazione Pisa
Via Pietro Toselli, 29
56125  Pisa

Con Vostra del ………… richiedete un approfondimento delle sintetiche informazioni comunicateVi da:

Responsabile scientifico e coordinatore del progetto (RSC)
(Soggetto proponente)
	
Nome e cognome:

Recapito per la corrispondenza
Telefono
Telefono cellulare
Fax
Email 

Ente di appartenenza e qualifica/carica ricoperta nell’Ente dal RSC

Ente di appartenenza:
Legale rappresentante dell’Ente di appartenenza
Recapito per la corrispondenza
Telefono
Fax
Email 

Struttura di afferenza all’interno dell’Ente (Dipartimento, Istituto..)
Legale rappresentante della struttura di afferenza
Recapito per la corrispondenza
Telefono
Fax
Email 
Qualifica presso l’Ente di appartenenza:

Carica ricoperta presso l’Ente di appartenenza (eventuale):

- ricoperta dal:

- eventuale termine dell’incarico:	

in data…………, con la scheda ‘A’ allegata all’Avviso pubblicato da codesta Fondazione in data………, per partecipare alla prima fase della procedura di selezione per l’assegnazione di contributo su specifico progetto di ricerca scientifica e tecnologica.

In relazione a ciò, questo Ente:
denominazione ………………………………………………………………………………
sede legale …………………………………………………………………………………...
codice fiscale ………………………………………………………………………………..
legale rappresentante ………………………………………………………………………..
in qualità di Ente Proponente che assumerà la titolarità del progetto proposto qualora fosse ammesso a contributo da codesta Fondazione, trasmette la presente scheda di approfondimento su apposito schema allegato sub ‘B’ al predetto Avviso per fornire le richieste informazioni circa il progetto in argomento.

Titolo del progetto di ricerca proposto	

	

Analitica descrizione delle motivazioni alla base del progetto con indicazione delle fonti utilizzate e delle indagini condotte per accertarne la sussistenza da parte della collettività e/o del mercato specifico 

Max 8000 caratteri

	

Analitica descrizione dei contenuti innovativi del progetto ed indicazione della collocazione dello stesso nell’attuale contesto della ricerca del settore

Max 12000 caratteri

	

Analitica descrizione degli obiettivi che si intendono realizzare a conclusione del progetto, con indicazione degli eventuali obiettivi intermedi

Max 12000 caratteri

	

Indicazione della possibilità di applicazione dei risultati al fine di ottenere apprezzabili utilità di natura sociale e/o economica, avuto anche riguardo alle possibili ricadute sul territorio di riferimento della Fondazione	

	

Dettagliata descrizione delle attività di ricerca, delle metodologie e delle tecnologie che si intendono utilizzare	

	

Rappresentazione delle fasi in cui si articola il programma della ricerca con descrizione del loro sviluppo temporale ed indicazione dei relativi contenuti evidenziando i momenti di controllo intermedio	

La durata complessiva dello svolgimento delle le fasi in cui si articola il progetto è pari a ….. mesi con inizio a decorrere dal mese di ……… del 20….

	

Descrizione degli Enti pubblici e/o privati coinvolti nel progetto con la analitica rappresentazione del contenuto della loro partecipazione	

Per ciascun Ente (compreso quello Proponente) indicare

Denominazione Ente: …………………………………………………………

Sede: ……………………………………..

Tipo di contributo specialistico offerto in ragione delle esperienze maturate nello specifico settore di ricerca: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Apparecchiature rese disponibili: ……………………………………………………
per un controvalore complessivo di € ………… in ragione dell’utilizzo

Proprio personale di ricerca reso disponibili:
nominativo/i: …………………………..
specializzazione/competenza professionale: …………………………………
mesi/uomo di disponibilità: …………………………………………………..
a tempo pieno SI ovvero a tempo parziale per …… ore/giorno
(in allegato il curriculum del singolo ricercatore reso disponibile)
Corrispondente ad un costo complessivo pari ad € ……………………………………….

Contributo in denaro reso disponibile pari ad € ……………………………………

Valore percentuale della partecipazione dell’Ente in rapporto al Costo Totale del Progetto: …..%

Tipo di interesse dell’Ente a partecipare al progetto (barrare la voce che interessa):
Scientifico si  no  
Industriale  si  no  
Commerciale  si  no
Finanziario  si  no

Indicazione di ricercatori e/o specialisti autonomi (cioè non organici agli Enti) che si intende chiamare a collaborare alla realizzazione del progetto	
Per ciascun collaboratore indicare

Nominativo: ……………………………………………………….

Competenze specialistiche e professionali: ………………………………….
(allegare curriculum scientifico con evidenza delle pubblicazioni scientifiche nell’ultimo quinquennio)

Area/modulo del progetto in cui impiegare la collaborazione: ………………………..

Mesi/uomo di previsto impiego: …………………………………………………
a tempo pieno  SI, ovvero a tempo parziale per …… ore/giorno

Compenso complessivo lordo: €……………………………………

Descrivere le modalità che si intendono adottare per la gestione amministrativa del progetto e identificare le risorse da adibire a tale funzione	

	

Indicare le autorizzazioni pubbliche eventualmente necessarie ed ogni tipo di rapporto, contatto o connessione con autorità pubbliche che il progetto rende possibile e/o necessario	

	

Altre indicazioni utili che si ritiene di fornire	

	

Piano Finanziario del Progetto	

Costo complessivo del progetto proposto	=  €	

Entrate in denaro ed in natura (valorizzate)	In denaro	In natura	
Contributo richiesto alla Fondazione	€	------------	
Contributo in denaro dell’Ente……………………	€	------------	
Contributo in denaro dell’Ente……………………	€	------------	
Contributo in natura dell’Ente…………………….	-------------	€	
Contributo in natura dell’Ente…………………….	-------------	€	
Totale delle entrate in denaro e di quelle in natura valorizzate 	=    €	

Oneri ammessi a carico della Fondazione 	
Voce di Costo	Analitica Motivazione e Provenienza del bene/servizio	Costo 	
1.Acquisto strumentazione:
a)
b)
c)		
€
€
€	
2. Personale di ricerca full time:
a)
b)
c)		

€
€
€	
3. Personale di ricerca part time:
a)
b)
c)		

€
€
€	
4. Prestazioni tecnico professionali:
a)
b)
c)		

€
€
€	
5. Missioni:
a)
b)
c)		
€.
€.
€.	
6. Pubblicazioni:
a)
b)
c)		
€
€
€	
7.Canoni/licenze/brevetti:
a)
b)
c)		
€
€
€	
8. Materiali di consumo:
a)
b)
c)		
€
€
€	
Totale degli oneri  	€  _______________ pari al ____% del costo complessivo previsto	

il costo esprime l’onere al lordo di tasse, imposte e contribuzioni sostenuto per l’acquisizione di nuovi beni e servizi

Oneri a carico del Proponente e dei Partners	
Voce di Costo	In denaro	In natura	
a.	a. Personale dell’Ente e dei Partners
-
-			
b.	b. Altro
-
-			
Totale degli oneri	€  _______________ pari al ____% del costo complessivo previsto 	

Cronoprogramma degli oneri	
Voce di costo indicata nel Piano	Anno  1	Anno  2	Anno  3	
	In denaro	In natura	In denaro	In natura	In denaro	In natura	

							

							

							
							
Totali €				

***   ***   ***
Si dà atto che con la ricezione della presente scheda di approfondimento la Fondazione non assume alcun obbligo nei confronti dell’Ente mittente. 

Il sottoscritto legale rappresentante dell’Ente proponente dichiara che l’Ente assumerà la responsabilità della gestione e della conduzione del progetto e delle previste attività di ricerca, sollevando al riguardo la Fondazione da ogni responsabilità verso terzi.
Il sottoscritto legale rappresentante dell’Ente proponente dichiara altresì la disponibilità a sottoscrivere un’apposita convenzione/contratto che la Fondazione predisporrà per disciplinare i rapporti nascenti dalla eventuale ammissione a contributo del progetto da parte della Fondazione stessa, ivi compresa la regolamentazione degli aspetti legati all’impiego ed all’eventuale sfruttamento industriale e commerciale dei risultati che consentono pratiche applicazioni.

Ai fini del D.Lgs. 196/03 il sottoscritto rilascia il proprio consenso all’uso dei dati di cui alla presente scheda per le finalità connesse all’esecuzione dell’istruttoria della pratica di valutazione del progetto proposto e dichiara sotto la propria responsabilità di aver assolto gli obblighi imposti dalla richiamata normativa relativamente ai dati forniti circa gli enti ed i soggetti partecipanti citati.

Data, ____________________	
						
Firma
del Legale Rappresentante dell’Ente Proponente
						
							Nome _________________________
							Cognome ______________________
							Firma _________________________