Integrazione crediti per l’accesso 
alla formazione insegnanti

	
Imposta di bollo assolta in maniera virtuale

Autorizzazione Agenzia delle Entrate di Pisa nr. 27304 del 7/06/2016.		Al Magnifico Rettore
dell’Università di Pisa	

cognome e nome     		
luogo, data di nascita, nazionalità  				
Trattamento dati personali: ai sensi del Regolamento UE n. 679/2016 “Regolamento generale sulla protezione dei dati”, i dati personali raccolti dall’Università di Pisa, titolare del trattamento, saranno utilizzati per le sole finalità istituzionali, nel rispetto delle disposizioni vigenti.
al fine di acquisire i crediti necessari per l’accesso alla formazione insegnanti 
CHIEDE 
l’iscrizione alle seguenti attività integrative (vedi esempio):
descrizione Settore Scientifico Disciplinare	Codice SSD	Docente	Crediti (MAX 3 CFU)	

				

				

consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia
 ai sensi e per gli effetti dell’art. 46 del D.P.R. n. 445/2000
DICHIARA
a)	di non essere iscritto a corsi di laurea o corsi di laurea magistrale presso alcuna università italiana o con sede in Italia;
b)	di non essere iscritto a corsi singoli;
c)	di aver conseguito la laurea specialistica/magistrale in ________________________________________ (classe ___) presso l’Università di _______________________ con votazione ____/____ in data ______

Il sottoscritto è consapevole che:
•	l’iscrizione non è compatibile con quella ai corsi di laurea, laurea magistrale a ciclo unico e laurea magistrale
•	per completare l’iscrizione è necessario procedere al pagamento di € 15,00 per ogni credito + € 16,00 di imposta di bollo
•	non è possibile sostenere più di 3 CFU per ciascun settore scientifico disciplinare (SSD)
•	gli esami dovranno essere sostenuti entro 12 mesi dalla presentazione della richiesta

___________________	                                                                          ________________________________
	      luogo e data 	                                                                       			             firma dello studente

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(DPR 28/12/2000 N. 445 ARTT. 46 E SGG.)

Cognome

		Nome

_I_ sottoscritt_  

nat_ a _____________ (prov. _____ ) il  ____________ cod. fisc. ___________________ 

DICHIARA

di essersi immatricolato per la prima volta in data _______________ nell’a.a. ___________ 
al corso ___________________________________________________________________
di aver conseguito la laurea in _____________________________________ (classe _____)
presso l’Università di _________________________ in data _________ con voto ________
e di aver sostenuto i seguenti esami:
	
Esame	cfu	voto	data	SSD	

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					
					
Consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti degli art. 75 e 76 DPR 445/2000.
										
	Data _______________					Firma ______________