MODULO ALL. A) PER IMPRESE INDIVIDUALI

ACCESSO DEI FOTOGRAFI AI LOCALI DELL'UNIVERSITA' DURANTE LO SVOLGIMENTO DELLE PROVE DI LAUREA E DELLE RELATIVE CELEBRAZIONI E RICORRENZE

DOMANDA DI ACCREDITAMENTO

Al Direttore Generale dell’'Università di Pisa
 
Il sottoscritto _______________________________________________ nato a ___________________
il ___________________ residente in ____________________________________________________
via __________________________________________________________ cap __________________
Tel. Cell._________________________ e-mail ____________________________________________
PEC_______________________________________________________________________________ 

CHIEDE 
l’accreditamento ai fini dell'accesso nei locali universitari per lo svolgimento dei servizi fotografici e audiovisivi durante lo svolgimento delle prove di laurea e delle relative celebrazioni e ricorrenze, ai sensi del vigente Regolamento dell'Università di Pisa

DICHIARA (barrare le caselle) 
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n.445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del D.P.R. n.445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, 

□ di esercitare in libera professione l’attività di fotografo, di essere pertanto in possesso di P.IVA n. _______________________ codice identificativo dell’attività economica esercitata n._________________ 
□ che non sussistono nei suoi confronti le cause di esclusione di cui all’art. 80, commi 1,2 e 5 lett. c) e f) del D. Lgs. 50/2016. 
□ di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute e/o richiamate nel Regolamento per l’accesso di fotografi professionisti ai locali dell’Università di Pisa durante lo svolgimento delle prove di laurea e delle relative celebrazioni e ricorrenze, emanato con D.R. 60358 del 23/11/2017 e pubblicato su https://www.unipi.it/index.php/regolamenti-di-ateneo/item/1581-disciplina-generale-di-ateneo, nonché nell'Avviso pubblico al quale è allegato il presente modulo; 
□ l 'avvenuta comunicazione all'Autorità di Pubblica Sicurezza dell'esercizio dell'attività fotografica ai sensi dell'art. 164 lett. f) D. Lgs. n. 112/1998 in data __________________________________________;
□ di essere in possesso di una polizza assicurativa di responsabilità civile stipulata con ____________________________ numero ___________________ massimale __________________ data di stipula _____________________________ data di scadenza _____________________________
□ di consentire al trattamento dei propri dati personali ai sensi dell'art. 13 del d. lgs. 196/2003, prestando il proprio consenso alla comunicazione e alla diffusione anche attraverso la pubblicazione sul sito internet d’Ateneo; 

Allega
□ fotocopia del documento di identità in corso di validità; 
□ listino prezzi. 
□ foto tessera 

Il sottoscritto inoltre, si impegna a comunicare tempestivamente qualunque variazione dei suddetti dati. 

Luogo e Data _______________________________________________ 
Firma _____________________________________________________