MODULO ALL. B) PER IMPRESE COLLETTIVE

ACCESSO DEI FOTOGRAFI AI LOCALI DELL'UNIVERSITA' DURANTE LO SVOLGIMENTO DELLE PROVE DI LAUREA E DELLE RELATIVE CELEBRAZIONI E RICORRENZE

DOMANDA DI ACCREDITAMENTO

Al Direttore Generale dell’'Università di Pisa
 
Il sottoscritto _______________________________________________ nato a _______________________
il _____________ residente in ______________________________________________________________
via ____________________________________________ cap _________Tel. Cell ____________________
e-mail __________________________________________________________________________________
PEC __________________________________________________ ln qualità di Legale Rappresentante dell’Impresa ____________________________________________________________________________
Con sede legale in ____________________________ via ________________________________________
cap _____________________________________
CHIEDE 
l’accreditamento ai fini dell'accesso nei locali universitari per lo svolgimento dei servizi fotografici e audiovisivi durante lo svolgimento delle prove di laurea e delle relative celebrazioni e ricorrenze, ai sensi del vigente Regolamento dell'Università di Pisa

INDICA

Il nominativo del collaboratore/dipendente incaricato allo svolgimento del servizio (o il nominativo dello stesso istante): 
Nome e cognome ________________________________________________________________________
nato a ____________________________ il _______________ residente a ___________________________
via ________________________________________________ cap ________________________________
Tel. Cell. _________________________ e-mail ________________________________________________

DICHIARA (barrare le caselle) 
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n.445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del D.P.R. n.445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, 

□ che non sussistono nei confronti della Società le cause di esclusione di cui all'art. 80, commi 1, 2, 4 e 5 lettere a),b),c) e f) del D.Lgs. 50/2016; 
□ che non sussistono nei confronti del collaboratore/dipendente interessato le cause di esclusione di cui all’art. 80, commi 1,2, e 5 lettera c) del D.Lgs. 50/2016;
□ di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute e/o richiamate nel Regolamento per l’accesso di fotografi professionisti ai locali dell’Università di Pisa durante lo svolgimento delle prove di laurea e delle relative celebrazioni e ricorrenze emanato con D.R. 60358 del 23/11/2017 e pubblicato su https://www.unipi.it/index.php/regolamenti-di-ateneo/item/1581-disciplina-generale-di-ateneo, nonché nell'Avviso pubblico al quale è allegato il presente modulo;
□ l'iscrizione n._______________ al Registro delle Imprese (presso la Camera di Commercio di _______________________________________________________________________________________
□ l 'avvenuta comunicazione all'Autorità di Pubblica Sicurezza dell'esercizio dell'attività fotografica ai sensi dell'art. 164 1ett. f) D. Lgs. n. 112/1998 in data _________________________________________________
 □ di consentire al trattamento dei propri dati personali ai sensi dell'art. 13 del d. lgs. 196/2003, prestando il proprio consenso alla comunicazione e alla diffusione anche attraverso la pubblicazione sul sito internet d’Ateneo; 
□ di essere in possesso di una polizza di responsabilità civile stipulata con ___________________________
Numero __________________________ massimale _____________________________________________
Data di stipula _____________________________ data di scadenza ________________________________

ALLEGA 
□ fotocopia del documento di identità in corso di validità del Legale Rappresentante della Società; 
□ fotocopia del documento di identità in corso di validità del dipendente interessato; 
□ listino prezzi;
□ foto tessera del dipendente interessato.
Il sottoscritto inoltre, si impegna a comunicare tempestivamente qualunque variazione dei suddetti dati. 
Luogo e Data ____________________________________________________________________________
Firma del Legale Rappresentante e Timbro della Società __________________________________________
Firma del Dipendente interessato _____________________________________________________________