(CARTA INTESTATA DEL SOGGETTO PROPONENTE)

AUTOCERTIFICAZIONE DEL FIRMATARIO
(art. 46-47 del DPR n. 445 del 28.12.2000)

Il sottoscritto…………………………………………………………………………………….
Nato a………………………………………………………..il …………………………………..
Residente a……………………………………………………Via/Piazza………………………………………………………………………..
Codice Fiscale…………………………………………………………………………………..

a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 del DPR n. 445 del 28.12.2000 sulla responsabilità penale in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 46 e 47 del citato DPR 445/2000 e sotto la propria responsabilità 

DICHIARA
di essere in possesso dei poteri di firma per conto del soggetto proponente:

(DATI DEL SOGGETTO PROPONENTE)………………………………………………………………………………………………………..
VIA………………………………Città………………………CAP. ……………..PROV……… …………
CODICE FISCALE DEL SOGGETTO PROPONENTE……………………………………………………………..

In qualità di Direttore di Dipartimento titolato alla firma del presente atto ai sensi dell’art. 24 dello Statuto dell’Università di Pisa.

Si allega copia firmata del documento di riconoscimento in corso di validità:
TIPOLOGIA DEL DOCUMENTO………………………..n…………………………………….
EMESSO DA…………………………………………………………………………………………….
DATA DI SCADENZA………………………………………………………………………………..

(LUOGO E DATA)

………………………………………………………………
 (FIRMA DEL DICHIARANTE)