Fac-simile domanda 

Al Magnifico Rettore dell’ Università di Pisa 
Lungarno Pacinotti 43
56127 Pisa 

La/Il sottoscritta/o: 
Cognome ___________________________________________________________________________________
Nome	_____________________________________________________________________________________
nata/o   a __________________________________ il ______/_____/______ e residente a __________Provincia ( __) Località________________________ Via ______________________ n° ________ C.A.P. __________ 
Codice fiscale ________________________________________________________________________

C H I E D E

di partecipare al concorso per l’assegnazione del premio di studio e di ricerca in ambito storico musicale, dedicato al compositore Franz Listz ed al suo soggiorno a Pisa, avvenuto nella prima metà del XIX secolo.

A TAL FINE DICHIARA
( D.P.R. n.445 del 28/12/2000 e successive modifiche ed integrazioni) 

 di essere in possesso del diploma di laurea (*) ___________________________ in ______________________________________________________________________________ conseguita presso ____________________________________in data _________________ con la seguente votazione: _____________________ ; 

(*) Specificare se laurea triennale/ specialistica o magistrale. (*) 
ovvero
 di essere in possesso del diploma  ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ conseguita presso ____________________________________in data _________________ con la seguente votazione: _____________________ ; 

NOTA BENE: come da Bando, sono ammessi i seguenti diplomi: Laurea triennale/specialistica, magistrale o vecchio ordinamento in Discipline Umanistiche, ovvero Diploma rilasciato dagli Istituti Superiori di studi musicali o dai Conservatori di musica o Istituti musicali parificati.
 di essere in possesso dei seguenti altri titoli (eventuale) ______________________________________________

ALLEGA:

 il proprio curriculum vitae debitamente firmato;
 breve progetto di ricerca (massimo n.2 cartelle, minimo 1500 caratteri) afferente al tema proposto nel bando per il premio di studio e di ricerca; 
 fotocopia di un documento di riconoscimento valido.

RECAPITO ELETTO PER EVENTUALI COMUNICAZIONI : 

Via/Piazza____________________________________n.____Comune__________________________Prov._______ 
e-mail _____________________________ Cellulare _________________ 

La/il sottoscritta/o, ai sensi dell’art.13 del D.Lgs n.196/2003, dà il consenso al trattamento dei propri dati per l’esecuzione di tutte le operazioni connesse all’espletamento del concorso.

______________________                                                                      _______________________________________ 
      (luogo e data)                                                                                                       (firma del dichiarante)