Al Responsabile del Centro di Spesa _____________________

Al Medico Competente dell'Università di Pisa 
Dr Rudy Foddis

	Pisa, lì     /      /

Oggetto: visita medica a richiesta del lavoratore

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________, nato/a a ___________________________________________ prov. _________ il ___/___/_______, residente in ____________________________________, nel Comune di _________________________________ (     ), in servizio presso  _________________________________________________________, con la mansione di _____________________, fa richiesta di visita medica presso il medico competente dell'Università di Pisa, ai sensi dell’art. 41, comma 2 lettera c) D.Lgs. 81/08, così come modificato dal D.Lgs. 106/09, ai fini della rivalutazione del giudizio di idoneità alla mansione specifica per sopravvenute patologie.

Fornisco i seguenti recapiti per accordare l'appuntamento:
Tel Lavoro	______/______________
Fax Lavoro	______/______________
Cellulare	______/______________

Firma
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