DIPARTIMENTO: _____________________________________________________
INDIRIZZO: _____________________________________________________________________	
Dati generali dello studente, laureando, dottorando, specializzando, tirocinante, borsista, o soggetto ad essi equiparati	

Cognome ____________________________________

Sesso    M -  F       

Anno di nascita ________________________________

Laboratorio ___________________________________
	
Nome ________________________________________

Tipo di tesi ___________________________________

Durata tesi dal ________________ al _____________

Ore giorno di attività ___________________________
	
NOTE: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
AGENTI CHIMICI, FISICI O BIOLOGICI
CHE PRESUMIBILMENTE POSSONO ESSERE UTILIZZATI	TEMPI DI ESPOSIZIONE/ FREQUENZA DI MANIPOLAZIONE
CHE PRESUMIBILMENTE POSSONO ESSERE CONSIDERATI	QUANTITA’ 
CHE PRESUMIBILMENTE POSSONO ESSERE UTILIZZATE	MISURE DI PROTEZIONE ADOTTATE
(ad es. cappe aspiranti, DPI - guanti, mascherine, ecc. - procedure, ecc.)	

				

				

				

CONTENUTI DELLA FORMAZIONE EFFETTUATA
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ELENCO DEI RISCHI CONNESSI ALL’ATTIVITA’ DI STUDIO E/O DI TESI
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
	
Il lavoratore 

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	Il R.A.R e/o R.A.D

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