RISERVATO ALLA SEGRETERIA				
				
Prot. n. ______________ del _____________				

Modello denuncia infortuni

Polizza: Poste Assicura S.p.A. n. 90104
Contraente: Università di Pisa, Lungarno Pacinotti 43/44, 56126 PISA

Cognome: __________________________Nome:  _____________________________________

Nato a _________________________________Prov: ________________il _________________

Residente in Via ____________________________________________________n° __________

CAP ___________  Località _______________________________________Prov.____________

Codice Fiscale:__________________________________________________________________

Qualifica (es. Studente):__________________________________________________________

Matricola: __________________ 		Numero Cellulare: __________________________

Indirizzo e-mail (leggibile): ________________________________________________________

Corso di Studi: _________________________________________________________________

Data Infortunio: __________________ Ora Infortunio: ______________

Luogo Infortunio________________________________________________________________

Breve descrizione circostanze infortunio (come sono andati i fatti e tipo di attività sportiva):
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nominativi, indirizzi e recapiti telefonici di eventuali testimoni:
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•	______________________________________________

Documentazione allegata:	    Copia certificato medico (ad es. referto del pronto soccorso)	   
					C Copia documento identità 

					Altro______________________________________________________

Esistono altre assicurazioni in corso per gli stessi rischi	SI		NO		
Se SI, con quale Compagnia: ___________________________________________________________

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Data		Firma	

I dati personali devono essere utilizzati esclusivamente per i fini per i quali sono stati rilasciati e comunque nel rispetto dei principi stabiliti dal regolamento dell’Unione Europea n. 2016/679 (Regolamento generale sulla protezione dei dati).

Consenso al trattamento dei dati per fini assicurativi

Ciò premesso, firmando il presente documento Lei autorizza il trattamento dei dati personali – eventualmente anche sensibili – da parte della nostra Società e il trattamento da parte di questi ultimi a fini assicurativi.

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Luogo e Data
	Nome e Cognome (leggibili)	Firma