Università di Pisa
Direzione “Servizi per la Didattica e gli Studenti” 
Largo Pontecorvo 3, 56127 PISA

MODULO TRASMISSIONE MARCHE DA BOLLO

Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________
nato/a a __________________________________________ il ________________________
ad integrazione della richiesta di certificazione per __________________________________ ___________________ (Denominazione del corso o delle attività da certificare) anticipata in data ______________ per mezzo di 	 pec 	 fax 	 ticket aperto nello Sportello virtuale

Trasmette 

n. __________________ marche da bollo 

______________________                                                              
        (luogo e data)
                                                                                       _______________________________
                                                                                                               (firma)