Magnifico Rettore
dell’Università di Pisa

MARCA DA BOLLO
DI € 16,00
(da applicare soltanto per la richiesta di certificati in bollo)

Direzione “Servizi per la Didattica e gli Studenti”
Largo Pontecorvo 3, 56127 PISA

Richiesta di certificato
RISERVATO ALLA SEGRETERIA	
	
Prot. n. ______________ del _____________		

matricola		
cognome e nome     		
luogo e data di nascita		
residenza (via/piazza, n. civico, CAP, comune)  		
telefono, cellulare			
 e-mail  		

Consapevole che il certificato richiesto non potrà essere prodotto agli organi della Pubblica Amministrazione o ai privati gestori di pubblici servizi (Art. 15, Legge del 12/11/2011 n. 183) e informato del fatto che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell’ART. 46 D.P.R. n. 445/2000
Chiede il rilascio di certificazione per
 Dottorato di ricerca 	 Scuola di specializzazione 	 Master universitario 	 TFA/PAS/Corso di sostegno 
Denominazione del corso _________________________________________________________________________
 Altro __________________________________________________________________________________________
 per uso estero 	 in lingua inglese 
 in carta libera, per uno degli usi previsti dal D.P.R n.642/1972 Allegato B Tabella, delle cui casistiche di esenzione dichiara di aver preso visione compiutamente;
 in carta libera, in quanto funzionale ad un procedimento giurisdizionale di cui il richiedente è parte (art.18 del D.P.R. 115/2002)”
 in carta libera per altro uso _____________________________________________________ indicare l’uso e la disposizione normativa che prevede l’esenzione dal bollo
 in bollo

	Tipologia	N.ro	
□	Certificato di iscrizione		
□	Certificato di iscrizione con l’indicazione dell’importo della borsa di studio (soltanto per dottorato di ricerca) 		
□	Certificato di conseguimento titolo		
□	Certificato di conseguimento titolo con indicazione del titolo della tesi 		
□	Altro (indicare eventuali dati specifici di carriera da attestare):
_______________________________________________________________________________________ 		

Chiede inoltre che il certificato: [crocettare soltanto una delle voci che seguono] 	
□	sia inviato in allegato in risposta al ticket aperto nello sportello virtuale	
□	sia inviato per fax al seguente numero _____________________________	
□	sia inviato in allegato per posta elettronica certificata (pec) al seguente indirizzo ____________________________	
□ 	sia inviato al seguente indirizzo: 	
	località ____________________________________________________________________ prov. __________ CAP ____________ via/piazza _____________________________________________________ n._______	
□ 	possa essere ritirato personalmente allo sportello 	
□ 	possa essere ritirato allo sportello dal sig./sig.ra _______________________________________________ nato/a a _________________________________________________________ il ________________________ _________	

Nel caso di richiesta di certificazione in bollo
Attenzione: Per l’effettivo rilascio dei certificati, il richiedente dovrà produrre le marche da bollo, da apporre su ciascun certificato, direttamente allo sportello o per posta, nell’ultimo caso accompagnate dal modulo trasmissione marche da bollo  

 Dichiara di essere consapevole che l’effettivo rilascio dei certificati è subordinato alla consegna direttamente allo sportello, o alla trasmissione per posta delle marche da bollo da apporre su ciascun certificato richiesto.

Allega n. ______________________ marche da bollo
(Solo nel caso di presentazione della richiesta di certificato direttamente allo sportello o per posta ordinaria)

________________________	                                               ____________________________________
	                luogo e data 	                                                              firma