Al Direttore Generale
	dell’Università di Pisa
Lungarno Pacinotti, 43/44
	56126  PISA

__l__ sottoscritt__ (cognome) __________________________________________ (nome) ____________________________________________________________ (nat__ a _______________________________________________ (prov.________) il _____________ e residente a _____________________________ (prov.______) via __________________________________________ n. _______ (C.A.P. ______).

Dichiara

di essere interessat__ alla procedura di progressione economica all’interno della categoria con requisiti al 31 dicembre 2011.
__l__ sottoscritt__ _____________________________________________ è consapevole che potrà usufruire della progressione economica solo se parteciperà al corso di formazione e al test finale, rispondendo esattamente al numero di domande indicato all’art.4 del bando.

Spazio riservato solo a coloro che intendono fruire dei benefici previsti dall’art.20 della legge 5.2.1992, n.104
__l__ sottoscritt__ dichiara inoltre di essere portatore di handicap ai sensi dell’art. 3 della legge 5.2.1992, n.104, pertanto dichiara di avere necessità di ausilio durante lo svolgimento della prova
 
Data ______________				Firma _____________________________

Data _______________
Firma ____________________________