Allegato B

Modello di domanda di partecipazione (in carta libera)

AL MAGNIFICO RETTORE
UNIVERSITÀ DI PISA 
LUNGARNO PACINOTTI, 44
56126 PISA
Codice bando RIC2017a1

Il/La  sottoscritto/a  _______________________________________________  nato/a  a ______________
____________________________________________________ prov. ______________________________
il _______________ , residente nel comune di _________________________________________________ 
(provincia di ________ ) via ________________________________________ n ______________________ 
chiede

di essere ammesso/a a partecipare alla procedura di selezione per l’assunzione di n. __ Ricercatore a tempo determinato ai sensi dell’art.24, comma 3, lett. a) della Legge 240/2010 presso il dipartimento di __________________.
Settore concorsuale __/__ _______________________
Settore Scientifico Disciplinare ______/__ __________________
Codice selezione A__    (riportare codice indicato nell’allegato A)

Il/La sottoscritto/a dichiara sotto la propria responsabilità:

1)	che il proprio codice fiscale è _____________________________________________(1); 

2)	di eleggere domicilio agli effetti della presente domanda in ______________________________________________via _________________________________________________________________ n _____ c.a.p. _____________ 
3)	prov. ______________tel. ___________________________  email  _________________________________ ;

4)	□ dottorato di ricerca/diploma di specializzazione medica (per i settori interessati) in ______ _____________, conseguito presso ____________________in data ____________________ se il titolo è conseguito all’estero allegare dichiarazione di equipollenza 

	oppure:

□ dichiaro di essere a conoscenza di dover presentare in caso risulti vincitore della selezione la dichiarazione di equipollenza al momento della stipula del contratto di lavoro

5)	di essere in possesso della seguente cittadinanza: _______________________________ ;
6)	di essere in godimento dei diritti politici e civili nello stato di appartenenza;
7)	di non aver riportato condanne penali ovvero le eventuali condanne subite indicando gli estremi delle relative sentenze e gli eventuali procedimenti penali pendenti a loro carico;
8)	di possedere l’idoneità fisica all’impiego;
9)	solo per i cittadini italiani di sesso maschile: di trovarsi nella seguente posizione riguardo agli obblighi militari: _______________________ ;
10)	di non essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione per persistente insufficiente rendimento, ovvero di non essere stato dichiarato decaduto da un impiego statale ai sensi dell’art.127 del Testo Unico delle disposizioni concernenti lo statuto degli impiegati civili dello Stato;
11)	di non ricoprire attualmente e di non aver ricoperto precedentemente la qualifica di professore di prima o di seconda fascia o di ricercatore universitario a tempo indeterminato;
12)	di non aver superato complessivamente dodici anni, anche non continuativi, comprendendo il periodo previsto dal contratto di cui al presente bando, in qualità di assegnista di ricerca e di ricercatore a tempo determinato ai sensi, rispettivamente, degli artt. 22 e 24 della Legge 240/2010 presso l’Ateneo di Pisa o presso altri Atenei italiani statali o non statali o telematici, nonché presso gli Enti di cui al comma 1 dell’art.22 della Legge 240/2010;
13)	di essere a conoscenza che non si potrà procedere alla stipula del contratto di cui al presente bando con coloro che abbiano un grado di parentela, di affinità fino al IV grado o di coniugio con un professore afferente al dipartimento o alla struttura che propone l’attivazione del contratto, ovvero con il Rettore, il Direttore generale o un componente del Consiglio di amministrazione;
14)	di autorizzare l'Università di Pisa al trattamento dei propri dati personali così come previsto dall'art. 13 del bando.
Il sottoscritto allega alla domanda:

1)	il curriculum dell’attività scientifica e didattica datato e firmato, redatto nella forma dell’atto notorio;
2)	l’elenco numerato, datato e firmato, dei titoli presentati;
3)	l’elenco numerato, datato e firmato, delle pubblicazioni presentate;
4)	una fotocopia del codice fiscale e di un documento di identità;
5)	elenco completo di tutte le pubblicazioni;
6)	titoli e pubblicazioni.

Dichiara, infine, di essere a conoscenza che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.
Il sottoscritto si impegna a comunicare ogni variazione dei dati sopraindicati, riconoscendo che l'Università di Pisa non assume alcuna responsabilità nel caso di irreperibilità del candidato o di dispersione delle comunicazioni dipendenti da inesatte indicazioni del recapito da parte del candidato, compresa la mancata o tardiva comunicazione di variazione, oppure dipendenti da disguidi postali o telegrafici, o comunque imputabili a fatto di terzi, a caso fortuito o di forza maggiore.
Data  _________________
									Firma
     (da non autenticare ex art.39 D.P.R. 445/2000)

(1)	Dichiarazione obbligatoria, pena l'esclusione, per i cittadini italiani.