RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE ALL’UTILIZZO DEL MEZZO PROPRIO

Il sottoscritto _____________________________in esecuzione all’incarico di membro di commissione ex art. 24 legge 240/2010 – Dipartimento di__________________________ settore concorsuale_____________ s.s.d._____________ 

chiede di essere autorizzato all’utilizzo della propria autovettura con la seguente motivazione:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Marca autovettura ______________________ Tipo/Modello autovettura ________________

□ 3 porte □ 5 porte
□ benzina □ diesel □ gas

Targa __________________ Cilindrata _______________ C.V. (cavalli fiscali) _______________

Tragitto: 	andata da __________________ a _________________
	     	ritorno da __________________ a _________________
per un totale di km _________________

Il richiedente dichiara di essere in regola con la polizza di assicurazione del veicolo e di sollevare l’Amministrazione da qualsiasi responsabilità circa l’uso di detto automezzo.
Data
_________ lì, ______________
									IL RICHIEDENTE
								___________________________

Ricorrendo le condizioni previste dall’art. 4, comma 5, del Regolamento per le missioni si autorizza l’uso del mezzo proprio	

									IL DIRIGENTE
								___________________________