ALLEGATO A
(DA INSERIRE NELLA BUSTA A)
Da completare, eventualmente cancellando le parti che non interessano, e sottoscrivere a cura del legale rappresentante dell'impresa. Allegato necessario: copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità o di un documento di riconoscimento equipollente, ai sensi dell’art. 35, comma 2, DPR n. 445/2000. 

Al Consorzio Universitario 
per la Geofisica
Via Vittorio Veneto, 2
19124	La Spezia

DICHIARAZIONE  RESA  AI  SENSI  E  NEI  MODI  DI CUI ALL'ART. 46, DPR 28/12/2000, N. 445.
Il sottoscritto……………………..……………, nato a …………….……, il…………….…….., residente in………………… via………………..…nella sua qualità di………………..……..della ditta……………………….................................................................., con sede in……………………………via………………………………; domicilio eletto ai fini delle comunicazioni inerenti la gara in oggetto sede in…………………………………………. Via ………………………………………………… indirizzo e-mail ……………………………….. fax n. …………………………
D I C H I A R A
A.1	che la ditta …………………….è iscritta alla Camera di Commercio di    ………..………….al n. ……………………., (data di iscrizione……………………);
A.2	che, secondo le risultanze del certificato di iscrizione alla Camera di Commercio, l'esatta denominazione della ditta è ………………………………………………………    ………... C.F………………… P.IVA………………………, forma giuridica ………….……………. sede legale …………………………………………………;
- che l'attività della ditta è la seguente:…… ………………………………………………;
- che i legali rappresentanti della ditta sono: (indicare per ciascuno carica e/o qualifica ricoperta, data della nomina, durata in carica, nome e cognome, data di nascita, C.F., poteri)
	………………………………………………………………………………………………
	………………………………………………………………………………………………
	………………………………………………………………………………………………
- sedi secondarie e unità locali…………………………………..…………………………;
- che non risultano negli ultimi 5 anni a carico di questa ditta dichiarazioni di  fallimento, liquidazione coatta amministrativa, ammissione in concordato o amministrazione controllata;
B.1	che, in base a quanto previsto dall’art. 38, comma 1), lett. b), c) ed m) del D. Lgs. 163/2006, nel proprio Certificato Generale del Casellario giudiziale risulta quanto segue, fatte salve eventuali sentenze di condanna con il beneficio della non menzione nei certificati del casellario giudiziario, spediti a richiesta dei privati, ovvero di irrogazione della pena su richiesta (patteggiamento), relative a reati non rilevanti ai fini della partecipazione a gara:
……………………………………………………………………………………………;
B.2	che non è stato sottoposto alla misura di prevenzione della sorveglianza speciale e che, negli ultimi cinque anni, non vi è stata estensione nei propri confronti dei divieti derivanti dalla irrogazione della sorveglianza speciale nei riguardi di un proprio convivente;
B.3	che è stata pronunziata/sono state pronunziate nei propri confronti la/le sentenza/e di condanna con il beneficio della non menzione nei certificati del casellario giudiziario, spediti a richiesta dei privati di seguito riportate, relative a reati rilevanti ai fini della partecipazione a gara:
	________________________________________________________________________
	_______________________________________________________________________;
C.1	che, in base a quanto previsto dall’art. 38 comma 1), lett. a), del D. Lgs. 163/2006, non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di amministrazione controllata o di concordato preventivo né nei propri riguardi è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
C.2	che, in base a quanto previsto dall’art. 38, comma 1, lett. g), del D. Lgs. 163/2006, non sono state commesse violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui ha sede l’impresa;
C.3	che, in base a quanto previsto dall’art. 38, comma 1, lett. i), del D. Lgs. 163/2006, non sono state commesse violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui ha sede l’impresa;
DICHIARAZIONE RESA AI SENSI E NEI MODI DI CUI AGLI ARTT. 38 E 47, DPR 445 DEL 28.12.2000.
D.1 di aver prestato nel settore oggetto del presente appalto i seguenti servizi, negli ultimi tre anni (2010 – 2011 – 2012), e più precisamente:
(riportare l’elenco delle principali attività prestate negli ultimi tre anni, con indicazione delle date e dei destinatari pubblici o privati)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
D.2	di aver preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari o locali e delle condizioni contrattuali che possono influire nella determinazione del prezzo o che possono influire sull’esecuzione dell’appalto;
D.3	di essere in regola con quanto previsto dal D. Lgs. n. 81/2008 t.v., nonché dalla vigente normativa in materia di igiene e sicurezza sul luogo di lavoro;
D.4	di avere letto il Disciplinare di Gara e di aver preso conoscenza degli atti progettuali, dichiarando quindi che, in base agli stessi, il servizio può essere immediatamente prestato;
D.5	di accettare a proprio carico ogni pagamento di tasse o di imposte (IVA esclusa) relative all'appalto in oggetto, e, in particolare, qualsiasi imposta che, a norma del Disciplinare di gara, cade a totale carico dell'appaltatore;
D.6	di non trovarsi in alcuna delle situazioni costituenti causa di esclusione dalle gare per l’affidamento dei servizi pubblici ai sensi dell’art. 38, comma 1, lett. d), e), f), h) e m-ter) del D. Lgs. 163/2006;
D.7	che la persona firmataria dell'offerta non condivide, ancorché autonomamente, detto potere con altro soggetto legittimato a presentare offerta per conto di altra ditta partecipante a questa gara;
D.8	di non avere amministratori in comune con altre ditte partecipanti alla presente procedura; 
D.9	di approvare, anche ai sensi dell'art. 1341 del codice civile, tutte le clausole contenute nel Disciplinare di Gara, nonché specificatamente quelle clausole che comportano l'assunzione di particolari oneri ed obblighi, dando quindi atto che di tali clausole si è tenuto conto nella formulazione del prezzo offerto;
D.10	(da trascrivere solo se l'impresa partecipante è costituita nella forma di società di capitali):
di non trovarsi in situazione di controllante oppure di controllata nei confronti di altre società di capitali partecipanti alla presente gara, secondo quanto stabilito dall'art. 2359 cod. civ. e dall'art. 38, comma 1, lett. m-quater  D.Lgs 163/06;
	oppure
	di essere in situazione di controllante oppure di controllata nei confronti della/delle società di capitali ______________________________________ (riportare  il nome della società con cui ci si trova in una delle condizioni predette) partecipante/ti alla presente gara, secondo quanto stabilito dall'art. 2359 cod. civ. e art. 38, comma 1, lett. m-quater, D. Lgs. 163/2006, e di aver formulato autonomamente l’offerta relativa alla presente procedura, e di essere consapevole che in caso di accertamento da parte della Stazione Appaltante dell’imputabilità dell’offerta ad un unico centro decisionale, codesta impresa sarà legittimamente esclusa;
	N.B. Qualora ricorra quest’ultima condizione l’impresa concorrente dovrà produrre in separata busta chiusa i documenti ritenuti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell’offerta, in base a quanto previsto dall’art. 38, comma 2 , lett. b) D.Lgs. 163/2006.
D.11	di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, nonché di essere in possesso di apposita certificazione rilasciata dagli uffici competenti, dalla quale risulti l’ottemperanza alle norme della L. 13/03/99 n. 68
oppure,
nel caso la ditta non sia tenuta all’osservanza della L. 68/99 (riportare la dichiarazione che interessa):
•	di non essere tenuta all’osservanza della L. 68/99, in quanto pur trattandosi di impresa che occupa da 15 a 35 dipendenti, non ha proceduto a nuove assunzioni dopo il 18/01/2000 (art. 3, comma 2, L. 68/99);
•	di non essere tenuta all’osservanza della L. 68/99, in quanto trattasi di impresa che versa in una delle situazioni previste dagli artt. 1 e 3 L. 23/07/91, n. 223 e succ. modif., ovvero dall’art. 1, D. L. 30/10/84, n. 726, convertito, con modificazioni, dalla L. 19/12/84, n. 863 e dagli artt. 4 e 24 L. 23/07/91, n. 223, per la quale trova applicazione la disposizione di cui all’art. 3, comma 5, L. 68/99 (imprese con personale in cassa integrazione, mobilità, ecc);
•	di non essere tenuta all’osservanza della L. 68/99, in quanto trattasi di impresa che occupa un numero di dipendenti inferiore a 15;
D.12	(dichiarazione da prestare solo se interessa)
di essere in possesso di certificazione di sistema di qualità conforme alle norme UNI EN ISO 9000, rilasciata da parte di organismi accreditati ai sensi delle norme UNI CEI EN 45.000 e UNI CEI EN ISO/IEC 17000 e pertanto di poter usufruire,  ai sensi dell'art. 40, comma 7, D. Lgs. 163/2006, della riduzione della garanzia richiesta al punto d) del disciplinare di gara.
D.13	di non essersi avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla L. 383/01;
	Oppure
di essersi avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla L. 383/01 ma che il periodo di emersione si è concluso. 
D. 14	in caso di aggiudicazione, di impegnarsi ad eseguire in prima persona il servizio; 
(oppure in alternativa per i Consorzi, di cui all’art. 34, comma 1 lett. B e C, D. Lgs. 163/06) - in caso di aggiudicazione, di assegnare e far eseguire direttamente il servizio in oggetto all’impresa consorziata __________________, la quale non partecipa alla presente gara con propria separata offerta, dando atto, in caso contrario, che questo Consorzio sarà legittimamente escluso dalla presente gara, ai sensi degli artt. 36, comma 5 e art. 37 comma 7, D. Lgs. 163/2006 t.v., con contestuale applicazione dell’art. 353 c.p.;
D.15	di non far parte di alcun Consorzio di Cooperative; 
(oppure in alternativa) di far parte dei seguenti Consorzi di Cooperative _____________________________e quindi di dare atto che questa impresa sarà legittimamente esclusa dalla presente gara qualora il predetto Consorzio, partecipando alla procedura in oggetto con propria separata offerta, la indichi quale assegnataria del servizio, ai sensi dell’art. 37, comma 7, D.Lgs 163/2006 t.v., con contestuale applicazione dell’art. 353 c.p.. (da trascrivere solo se l'impresa partecipante è costituita nella forma di cooperativa);
D.16	di non far parte di alcun consorzio stabile;
 (oppure in alternativa) di far parte del seguente Consorzio stabile _____________________________ e quindi di dare atto che questa impresa sarà legittimamente esclusa dalla presente gara qualora il predetto Consorzio, partecipando alla procedura in oggetto con propria separata offerta, la indichi quale assegnataria del servizio, ai sensi dell’art. 36, comma 5, D.Lgs 163/2006, con contestuale applicazione dell’art. 353 c.p.;
D.17	di autorizzare l’invio della comunicazione di cui all’art. 79, D.Lgs 163/2006 t.v., al seguente n. di fax…………………………………….
	(da cancellare nel caso in cui non si intenda dare la predetta autorizzazione)

La presente dichiarazione è resa dal sottoscritto tenuto conto di quanto previsto dall'art. 76, DPR n. 445 del 28/12/2000, in merito alle dichiarazioni mendaci, alla falsità negli atti e all'uso di atti falsi.
	Data __________						Firma	____________________

Il sottoscritto_______________________ autorizza il trattamento dei dati personali riportati nella presente dichiarazione limitatamente alla gara in oggetto, ai sensi dell’art. 23, D. Lgs. 196/2003, e dichiara, altresì, di essere stato informato, ai sensi dell’art. 13, D. Lgs. 196/2003, che:
-	il trattamento di detti dati è necessario ai fini della partecipazione alla presente gara ed avverrà presso questo Consorzio, con l’utilizzo di procedure anche informatiche, nei modi e limiti necessari per perseguire le predette finalità, anche in caso di eventuale comunicazione a terzi, nel caso di richiesta di accesso agli atti di detta procedura e/o nel caso di controlli;
-	il conferimento dei dati richiesti è indispensabile, pena l’esclusione, per l’espletamento della gara in oggetto;
-	gli sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7, D. Lgs. 30/06/2003, n. 196;
-	il titolare del trattamento cui può rivolgersi per l’esercizio dei propri diritti è il Consorzio Universitario per la Geofisica, nella persona del Sig. Mario Sturlese, tel. 3889943344 email amministrazione.consorzio@gmail.com.

Data __________							Firma	__________________

ALLEGATO B
(DA INSERIRE NELLA BUSTA A)

Da compilare e sottoscrivere da parte dei seguenti soggetti SE diversi dal firmatario della dichiarazione “Allegato A e A1”
- tutti i soci, se si tratta di società in nome collettivo;
- tutti i soci accomandatari, se si tratta di società in accomandita semplice; 
- amministratori muniti di rappresentanza, se si tratta di ogni altro tipo di società;
- soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data del presente bando di gara.
Nel caso in cui nei confronti degli stessi ricorra quanto previsto dall’art. 38, comma 1, lett. c), D. Lgs. 163/2006, fatta salva l’applicazione dell’art. 178 C.P. e art. 445, comma 2, C.P.P., l’impresa dovrà dimostrare di aver adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata.
Detta dichiarazione deve essere accompagnata, pena esclusione dalla gara, da copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità o di un documento di riconoscimento equipollente, ai sensi dell’art. 35, comma 2, DPR n. 445/2000.

Al	Consorzio Universitario per la Geofisica
Via Vittorio Veneto, 2
19124	La Spezia

DICHIARAZIONE RESA AI SENSI E NEI MODI DI CUI ALL'ART. 46, DPR N. 445 DEL 28/12/2000.
Il sottoscritto……………………..……………………………………………, nella sua qualità di……………………………….dell'impresa……………………………………….., con sede in…………………………….………via………………………………;
D I C H I A R A
-	di essere nato a………………………, il ……………………………. e di risiedere in …………………………….., via …………………………………….;
-	che il proprio C.F. è il seguente ……………………………………………..;
-	che, in base a quanto previsto dall’art. 38, comma 1), lett. b), c) e m) del D. Lgs. 163/2006, nel proprio Certificato Generale del Casellario giudiziale risulta quanto segue, fatte salve eventuali sentenze di condanna con il beneficio della non menzione nei certificati del casellario giudiziario, spediti a richiesta dei privati, ovvero di irrogazione della pena su richiesta (patteggiamento), relative a reati non rilevanti ai fini della partecipazione a gara:
            ……………………………………………………………………………………………;
-	che non è stato sottoposto alla misura di prevenzione della sorveglianza speciale e che, negli ultimi cinque anni, non vi è stata estensione nei  propri confronti dei divieti derivanti dalla irrogazione della sorveglianza speciale nei riguardi di un proprio convivente;
-	che è stata pronunziata/sono state pronunziate nei propri confronti la/le sentenza/e di condanna con il beneficio della non menzione nei certificati del casellario giudiziario, spediti a richiesta dei privati di seguito riportate, relative a reati rilevanti ai fini della partecipazione a gara:
	________________________________________________________________________
	________________________________________________________________________- 	di non trovarsi in alcuna delle situazioni costituenti causa di esclusione dalle gare per l’affidamento di servizi pubblici ai sensi dell’art. 38, comma 1, lett. m-ter) del D. Lgs. 163/2006;

	La presente dichiarazione è resa dal sottoscritto tenuto conto di quanto previsto dall'art. 76, D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, in merito alle dichiarazioni mendaci, alla falsità negli atti e all'uso di atti falsi.

Data ___________________ 				Firma	___________________________

ALLEGATO B
(DA INSERIRE NELLA BUSTA A)

	Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi dell’art. 13, D. Lgs. 196/2003, che:
-	il trattamento di detti dati è necessario, ai sensi della vigente normativa in materia di appalti pubblici, ai fini della partecipazione alla presente gara ed avverrà presso questo Consorzio, con l’utilizzo di procedure anche informatiche, nei modi e limiti necessari per perseguire le predette finalità, anche in caso di eventuale comunicazione a terzi, nel caso di richiesta di accesso agli atti di detta procedura e/o nel caso di controlli;
-	il conferimento dei dati richiesti è indispensabile, pena l’esclusione, per l’espletamento della gara in oggetto;
-	gli sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7, D. Lgs. 30/06/2003, n. 196;
-	il titolare del trattamento cui può rivolgersi per l’esercizio dei propri diritti è il Consorzio Universitario per la Geofisica, nella persona del Sig. Mario Sturlese, tel 3889943344, email amministrazione.consorzio@gmail.com. 

Data ___________________ 				Firma	___________________________

ALLEGATO C
(DA INSERIRE NELLA BUSTA A)
Da compilare a cura delle ditte indicate da consorzi partecipanti alla gara in oggetto quali assegnatarie del servizio
Detta dichiarazione deve essere presentata da ciascuno dei seguenti soggetti:
- legale rappresentante dell’impresa;
- tutti i soci, se si tratta di società in nome collettivo;
- tutti i soci accomandatari, se si tratta di società in accomandita semplice; 
- amministratori muniti di rappresentanza, se si tratta di ogni altro tipo di società;
- soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data del presente bando. Nel caso in cui nei confronti degli stessi ricorra quanto previsto dall’art. 38, comma 1, lett. c), D. Lgs. 163/2006, fatta salva l’applicazione dell’art. 178 C.P. e art. 445, comma 2, C.P.P., l’impresa dovrà dimostrare di aver adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata.
La dichiarazione deve essere accompagnata, pena esclusione dalla gara, da copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità o di un documento di riconoscimento equipollente, ai sensi dell’art. 35, comma 2, DPR n. 445/2000.

Al Consorzio Universitario
per la Geofisica
Via Vittorio Veneto, 2
19124	La Spezia

DICHIARAZIONE RESA AI SENSI E NEI MODI DI CUI ALL'ART. 46, DPR N. 445 DEL 28/12/2000.

Il sottoscritto……………………..…...........…………, nella sua qualità di………………...........................………
dell'impresa………..........……………………………, con sede in……………....................……………….………
via……………………...........................................................................................................................…………;
D I C H I A R A
-	di essere nato a………………………, il ……………………………. e di risiedere in …………………………….., via …………………………………………………………….;
-	che il proprio C.F. è il seguente ………………………………………….………………;

nel caso di legale rappresentante dell’impresa compilare anche la seguente parte:
	- che, secondo le risultanze del certificato di iscrizione alla Camera di Commercio, l'esatta 
denominazione dell’impresa è ……………………………………… C.F……………… P.IVA………………………, forma giuridica………….……………. sede legale………………………………………...………………………………………;
- che l'attività dell'impresa è la seguente:…… ……………………………………………;
- che i legali rappresentanti dell'impresa sono: (indicare per ciascuno carica e/o qualifica ricoperta, data della nomina, durata in carica, nome e cognome, data di nascita, C.F., poteri)…...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………;
- sedi secondarie e unità locali…………………………………..…………………………;
- che non risultano negli ultimi 5 anni a carico di questa impresa dichiarazioni di  fallimento, liquidazione coatta amministrativa, ammissione in concordato o amministrazione controllata;	

-	che, in base a quanto previsto dall’art. 38, comma 1), lett. b), c) ed m) del D. Lgs. 163/2006, nel proprio Certificato Generale del Casellario giudiziale risulta quanto segue, fatte salve eventuali sentenza di condanna con il beneficio della non menzione nei certificati del casellario giudiziario, spediti a richiesta dei privati, ovvero di irrogazione della pena su richiesta (patteggiamento), relative a reati non rilevanti ai fini della partecipazione a gara:
………………………………………………………………….................................…………………………;
-	che non è stato sottoposto alla misura di prevenzione della sorveglianza speciale e che, negli ultimi cinque anni, non vi è stata estensione nei  propri confronti dei divieti derivanti dalla irrogazione della sorveglianza speciale nei riguardi di un proprio convivente;
-	che è stata pronunziata/sono state pronunziate nei propri confronti la/le sentenza/e di condanna con il beneficio della non menzione nei certificati del casellario giudiziario, spediti a richiesta dei privati di seguito riportate, relative a reati rilevanti ai fini della partecipazione a gara:
	________________________________________________________________________
	_______________________________________________________________________;

 (nel caso di legale rappresentante dell’impresa compilare anche la seguente parte)
-	che, in base a quanto previsto dall’art. 38, comma 1, lett. g), del D. Lgs. 163/2006, non sono state commesse violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui ha sede l’impresa;

-	che, in base a quanto previsto dall’art. 38, comma 1, lett. i), del D. Lgs. 163/2006, non sono state commesse violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui ha sede l’impresa;)

DICHIARAZIONE RESA AI SENSI E NEI MODI DI CUI AGLI ARTT. 38 E 47 DPR 445 DEL 28.12.2000.
	
(nel caso di legale rappresentante)
-	di impegnarsi ad eseguire in prima persona il servizio oggetto dell’appalto quale ditta assegnataria dello stesso, in quanto indicata come tale dall’impresa concorrente nella dichiarazione allegato A/A1;

- 	di non trovarsi in alcuna delle situazioni costituenti causa di esclusione dalle gare per l’affidamento dei servizi pubblici ai sensi dell’art. 38, comma 1, lett. d), e), f), h), ed m-ter) del D. Lgs. 163/2006.

	La presente dichiarazione è resa dal sottoscritto tenuto conto di quanto previsto dall'art. 76, D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, in merito alle dichiarazioni mendaci, alla falsità negli atti e all'uso di atti falsi.

	Data __________						Firma 	____________________

Il sottoscritto_______________________ autorizza il trattamento dei dati personali riportati nella presente dichiarazione limitatamente alla gara in oggetto, ai sensi dell’art. 23, D. Lgs. 196/2003, e dichiara, altresì, di essere stato informato, ai sensi dell’art. 13, D. Lgs. 196/2003, che:
-	il trattamento di detti dati è necessario ai fini della partecipazione alla presente gara ed avverrà presso questo Consorzio, con l’utilizzo di procedure anche informatiche, nei modi e limiti necessari per perseguire le predette finalità, anche in caso di eventuale comunicazione a terzi, nel caso di richiesta di accesso agli atti di detta procedura e/o nel caso di controlli;
-	il conferimento dei dati richiesti è indispensabile, pena l’esclusione, per l’espletamento della gara in oggetto;
-	gli sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7, D. Lgs. 30/06/2003, n. 196;
-	il titolare del trattamento cui può rivolgersi per l’esercizio dei propri diritti è il Consorzio Universitario per la Geofisica, nella persona del Sig. Mario Sturlese tel 3889943344, email amministrazione.consorzio@gmail.com

	Data __________						Firma 	____________________

MODULO OFFERTA
ALLEGATO D
(DA INSERIRE NELLA BUSTA C)

CONSORZIO UNIVERSITARIO PER LA GEOFISICA
Progettazione e realizzazione di sistemi di gestione previsionali e/o operativi funzionali alla riduzione dell'esposizione al rischio idraulico ed idrogeologico.
Riferimento PO Italia-Francia Marittimo 2007-2013, Asse 3, Obiettivo 2, Progetto “Sy.ne.r.gi.e.”, CUP E69E11001510002.

La sottoscritta ditta _______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
con sede in  _____________________________________________________________________________________

 (oppure, in caso di ATI)
Le sottoscritte imprese:
____________________________________, con sede in  ___________________________ (capogruppo),
____________________________________, con sede in  ___________________________ (mandante),
____________________________________, con sede in  ___________________________ (mandante),
____________________________________, con sede in  ___________________________ (mandante),	
e con domicilio eletto agli effetti della presente gara in via Vittorio Veneto, 2 – La Spezia, presso la sede della Stazione Appaltante, presa visione del Disciplinare di Gara del servizio in oggetto, offre/offrono il seguente prezzo IVA esclusa:
DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA’	IMPORTO OFFERTO IVA ESCLUSA
(IN CIFRE)	IMPORTO OFFERTO IVA ESCLUSA
(IN LETTERE)	
Beni	Per l’acquisto della tecnologia informatica necessaria al rilevamento dati, il suo posizionamento e la messa in opera			
Servizi	Per le attività di avviamento, monitoraggio, formazione degli operatori, gestione del servizio e quant’altro sia necessario al conseguimento dei risultati attesi e non rientrante nella voce “beni”			

PREZZO COMPLESSIVO OFFERTO (IVA ESCLUSA)
PER L’ATTRIBUZIONE DEL PUNTEGGIO	
IN CIFRE		IN LETTERE		

Data ____________________
Firma del legale rappresentante della ditta                         __________________________
In caso di ATI: Firma del legale rappresentante della ditta __________________________ (capogruppo),
 __________________________ (mandante)
 __________________________ (mandante)
 __________________________ (mandante)
SCHEMA DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
(DA INSERIRE NELLA BUSTA A)
Da completare e sottoscrivere da parte del legale rappresentante della ditta concorrente.
Nel caso di raggruppamento temporaneo di imprese non ancora costituito la presente domanda deve essere sottoscritta da tutti i soggetti che costituiranno il predetto raggruppamento. 
Allegato obbligatorio, pena esclusione dalla procedura di affidamento del servizio: Copia fotostatica di un documento di identità o di un documento di riconoscimento equipollente, ai sensi dell’art. 35, comma 2, DPR 445/2000, del/dei sottoscrittore/i. 

Al	Consorzio Universitario per la Geofisica
Via Vittorio Veneto, 2
19124	La Spezia

OGGETTO:	Domanda di partecipazione a procedura aperta indetta da codesta Stazione Appaltante per il giorno 19.08.2013,  ore 9,00, per l’affidamento del servizio di progettazione e realizzazione di sistemi di gestione previsionali e/o operativi funzionali alla riduzione dell'esposizione al rischio idraulico ed idrogeologico. Riferimento PO Italia-Francia Marittimo 2007-2013, Asse 3, Obiettivo 2, Progetto “Sy.ne.r.gi.e.”, CUP E69E11001510002.

caso  A     (partecipazione di impresa singola):
Il sottoscritto.........................................., nato a ............................., il ......................, residente in ......................, via ......................................., nella sua qualità di .................................dell’Impresa (consorzio)………………………………………, con sede in ................................., via .......................................
indirizzo e-mail ..................................................................... pec .......................................................................

caso B     (nel caso di associazione temporanea di imprese non ancora costituito):
I sottoscritti :
- .........................................., nato a .........................................., il.........................................., residente in ......................... via ..................................., nella sua qualità di .................................dell’Impresa................................................ con sede in  ..............................................., via  ................................................................... indirizzo e-mail ..................................................................... pec ....................................................................... (capogruppo);

- .........................................., nato a .........................................., il.........................................., residente in ......................... via ..................................., nella sua qualità di .................................dell’Impresa................................................ con sede in  ..............................................., via  ................................................................... indirizzo e-mail ..................................................................... pec ....................................................................... (mandante),

- .........................................., nato a .........................................., il.........................................., residente in ......................... via ..................................., nella sua qualità di .................................dell’Impresa................................................ con sede in  ..............................................., via  ................................................................... indirizzo e-mail ..................................................................... pec ....................................................................... (mandante),

SCHEMA DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
(DA INSERIRE NELLA BUSTA A)

- .........................................., nato a .........................................., il.........................................., residente in ......................... via ..................................., nella sua qualità di .................................dell’Impresa................................................ con sede in  ..............................................., via  ................................................................... indirizzo e-mail ..................................................................... pec ....................................................................... (mandante),

caso C     (nel caso di associazione temporanea di imprese già costituita):
Il sottoscritto.........................................., nato a ............................., il ......................, residente in ......................, via ......................................., nella sua qualità di .................................dell’Impresa...................................., con sede in ................................., via ............................. Capogruppo del raggruppamento temporaneo di imprese ............................................................................................................................................................................. indirizzo e-mail ..................................................................... pec ....................................................................... 

FA/FANNO ISTANZA

di partecipazione a procedura aperta indetta da codesta Stazione Appaltante per il giorno  19.08.2013 ore 9,00 per l’affidamento del servizio di progettazione e realizzazione di sistemi di gestione previsionali e/o operativi funzionali alla riduzione dell'esposizione al rischio idraulico ed idrogeologico. Riferimento PO Italia-Francia Marittimo 2007-2013, Asse 3, Obiettivo 2, Progetto “Sy.ne.r.gi.e.”, CUP E69E11001510002.

Data ____________________			Firma		____________________
								____________________									____________________									____________________
(Dichiarazione da rendersi in aggiunta nel caso di raggruppamento temporaneo di imprese non ancora costituito):
Le sottoscritte imprese si impegnano, altresì, ai sensi dell’art. 37, comma 8, D. Lgs. 163/2006, in caso di aggiudicazione della gara in oggetto, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza alla ditta __________________________, qualificata come capogruppo, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti. 
Data ________________
			
Firma impresa capogruppo	____________________
			   “         “           mandante         	____________________
			   “         “           mandante         	____________________
			   “         “           mandante        	____________________