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ALLEGATO A/1 
(“domanda di partecipazione e dichiarazioni a corredo della domanda e dell’offerta”)

(Da inserire in 
BUSTA 
“A-Documenti Amministrativi-”)

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE  

Si precisa che: 
-	in caso di partecipazione in forma di impresa singola, consorzio fra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane (art. 34 comma 1 lett. b) del d.lgs. 163/2006)  deve essere compilata la sezione a) e la sezione c)  del presente modello; 
-	in caso di partecipazione in forma associata o consorzio ordinario di concorrenti, ai sensi dell’art. 37 d.lgs. 163/2006, deve essere compilata la sezione b) e la sezione c) del presente modello.

SEZIONE  a)	

Università di Pisa
Protocollo
Lungarno Pacinotti 43/44
56100 Pisa

Oggetto: PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DEI SERVIZI DI GESTIONE DELLA LIBRERIA E DEL CENTRO COPIE DELLA FACOLTA’ DI ECONOMIA

Il sottoscritto ……………….……………………………….……………………………………
nato il……………………….. a ………...………………………………………………………….
in qualità di……………………………………….…………………………………………………
(se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile, in alternativa certificato C.C.I.A.A. da cui risultino gli estremi della procura notarile  e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima)
dell’impresa/operatore economico (*)……………………………………………….………………………….…………….
con sede in…………………………...…………………………….……………………………….

CHIEDE di partecipare alla procedura aperta in oggetto come:
•	Impresa singola. 
•	Consorzio fra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane (art. 34 comma 1 lett. b) del d.lgs. 163/2006) concorrendo per il seguente consorziato _______________________________(indicare la denominazione/ragione sociale);
•	Consorzio stabile (art. 36  comma 5 del d.lgs. 163/2006) concorrendo per il seguente consorziato _________________________ (indicare la denominazione/ragione sociale); 

Data______________

Firma e Timbro

______________

(*) se trattasi di operatore economico stabilito in altri Stati dell’ Unione Europea, costituito conformemente alla legislazione vigente nel rispettivo Paese
Nota bene: Allegare fotocopia documento di identità, in corso di validità, del firmatario.
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DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Si precisa che: 
-	in caso di partecipazione in forma di impresa singola, consorzio fra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane (art. 34 comma 1 lett. b) del d.lgs. 163/2006)  deve essere compilata la sezione a) e la sezione c)  del presente modello; 
-	in caso di partecipazione in forma associata o consorzio ordinario di concorrenti, ai sensi dell’art. 37 d.lgs. 163/2006, deve essere compilata la sezione b) e la sezione c) del presente modello.

SEZIONE  b)	

Università di Pisa
Protocollo
Lungarno Pacinotti 43/44
56100 Pisa

Oggetto : PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DEI SERVIZI DI GESTIONE DELLA LIBRERIA E DEL CENTRO COPIE DELLA FACOLTA’ DI ECONOMIA
Il sottoscritto ……………….………………………………….………………………
nato il……………………….. a ………...…………………………………………….
in qualità di……………………………………….……………………………………
(se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile, in alternativa certificato C.C.I.A.A. da cui risultino gli estremi della procura notarile e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima)
dell’impresa/operatore economico (*)……………………………………………….…………………………...
con sede in…………………………...…………………………….…………………..
e
Il sottoscritto ……………….………………………………….………………………
nato il……………………….. a ………...…………………………………………….
in qualità di……………………………………….……………………………………
(se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile in alternativa certificato C.C.I.A.A. da cui risultino gli estremi della procura notarile e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima)
dell’impresa/operatore economico (*)……………………………………………….…………………………...
con sede in…………………………...…………………………….…………………..
e
Il sottoscritto ……………….………………………………….………………………
nato il……………………….. a ………...…………………………………………….
in qualità di……………………………………….……………………………………
(se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile in alternativa certificato C.C.I.A.A. da cui risultino gli estremi della procura notarile e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima)
dell’impresa/operatore economico (*)……………………………………………….…………………………...
con sede in…………………………...…………………………….…………………..

CHIEDONO
di partecipare alla procedura aperta  in oggetto quale (barrare la casella e compilare il conseguente spazio che  interessa):
•	Raggruppamento Temporaneo di Imprese/operatori economici (*) con capogruppo l’ impresa/operatore economico (*)_______________________________________(indicare la denominazione/ragione sociale);
•	Consorzio ordinario di concorrenti con capogruppo l’impresa/operatore economico (*)_______________________________________(indicare la denominazione/ragione sociale);
•	GEIE con capogruppo l’ impresa/operatore economico (*)_______________________________________(indicare la denominazione/ragione sociale);

E (barrare solo nell’ipotesi di R.T.I., consorzio o GEIE non ancora costituito)

•	NON essendo ancora costituito, ai sensi dell’art. 37 comma 8 del d.lgs. 163/2006,  SI IMPEGNANO, in caso di aggiudicazione della gara a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza alla capogruppo sopra indicata e qualificata come mandatario, che stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei sopra indicati mandanti.

Data______________
Firme di ciascuna impresa/operatore economico e Timbri
                          
___________________________
                                                                                                               ___________________________

                                                                                               ___________________________
                                                                                                
(*) se trattasi di operatore economico stabilito in altri Stati dell’ Unione Europea, costituito conformemente alla legislazione vigente nel rispettivo Paese.
Nota bene: Allegare fotocopia documento di identità, in corso di validità, dei firmatari 

SEZIONE  c)	

Nota Bene: in caso di partecipazione in forma associata questa SEZIONE c)  deve essere compilata e sottoscritta da ciascun concorrente che costituisce o costituirà il Raggruppamento o Consorzio ordinario di concorrenti o il GEIE tale sezione deve, altresì, essere compilata e sottoscritta da ciascun soggetto che sarà indicato come esecutore del contratto nei casi di cui all’art. 34 comma 1 lett. b) e 36 comma 5  del d.lgs. 163/2006. 

Il sottoscritto ____________________________________________________________,
nato   a _________________________________________il_______________________,
legale rappresentante per l’impresa/operatore economico (*) concorrente__________________________________
(se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile in alternativa certificato C.C.I.A.A. da cui risultino gli estremi della procura notarile e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima)
forma giuridica_________________con sede in__________________________________,
via/piazza_________________________________________________________________
con codice fiscale n.__________________________e con partita I.v.a. n. _____________
numero di telefono  e di fax dell’impresa/operatore economico (*)________________________________________
indirizzo al quale devono essere inviate le comunicazioni relative al presente bando di gara_____________________________________________________________________

ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n.445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del D.P.R. n.445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:

1.	che l’impresa e’ iscritta, al n._____________ del Registro delle imprese, presso la C.C.I.A.A di____________________________, dal ______________ per attività inerenti l’oggetto della presente gara:

     Matricola INPS: ____________________
     Matricola INAIL: ___________________

oppure
	
( Esclusivamente per le imprese/operatori economici (*) non italiani)
che l’impresa/operatore economico (*)  è iscritta al n._______________ del pertinente Registro Professionale o     Commerciale di_______________________ (Stato ___________________________) dal ___________________;

2.	che il titolare, il/i direttore/i  tecnico/i, i soci (in caso di S.n.c.), il/i direttore/i  tecnico/i i soci accomandatari (in caso di S.a.s.), il/i direttore/i  tecnico/i, gli amministratori muniti di potere di rappresentanza (in caso di società di capitali) e il/i direttore/i  tecnico/i sono: (nome, cognome, data e  luogo di nascita, residenza): 

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________;

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________;

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________;

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________;

3	che il concorrente non si trova in alcuna delle situazioni di cui all’art. 38 D.Lgs. 163/2006, (la dichiarazione relativa all’assenza delle cause di esclusione di cui all’art. 38 comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. 163/2006 deve essere resa personalmente  dai soggetti di seguito indicati ed accompagnata da fotocopia del documento di identità degli stessi: titolare e direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; soci e direttore tecnico se si tratta di S.n.C.; soci accomandatari e direttore tecnico se si tratta di S.a.S.; amministratori muniti di poteri di rappresentanza e direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società o consorzio o operatore economico, mediante la compilazione della sezione d)); 

-ed in particolare,  per quanto riguarda le dichiarazioni di cui all’art. 38 comma 1 lett. c) ultimo periodo:

3.1. (barrare solo l’opzione che interessa ai sensi dell’art. 38 comma 1 lett. c) del d.lgs. 163/2006):

•	Che NON SONO STATE PRONUNCIATE, nei confronti dei legali rappresentanti e/o direttori tecnici sentenze di condanna passate in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.c.;

oppure

•	Che SONO STATE EMESSE nei confronti dei seguenti legali rappresentanti e/o direttori tecnici condanne o sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.c. come segue:

legale rappresentante e/o direttore tecnico	Estremi della sentenza e fatti-specie criminosa	

		

3.2. (barrare solo l’opzione che interessa ai sensi dell’art. 38 comma 1 lett. c) del d.lgs. 163/2006):

•	A) Che nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando NON ci sono soggetti cessati dalle cariche societarie/dell’ operatore economico (*) (titolare  e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di impresa individuale; soci il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di S.n.c.; soci accomandatari e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di S.a.s.; amministratori muniti di poteri di rappresentanza il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta  di altro tipo di società/operatore economico (*));

oppure: 

•	B) Che nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara CI SONO soggetti (titolare e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di impresa individuale; soci e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di S.n.c.; soci accomandatari e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di S.a.s.; amministratori muniti di poteri di rappresentanza  e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta  di altro tipo di società/operatore economico (*))  cessati dalle cariche societarie/dell’ operatore economico (*) che sono:
	   Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

3.2.1. e che (barrare solo l’opzione che interessa se è stata barrata la precedente opzione B):

•	A) nei loro confronti NON SONO STATE EMESSE sentenze di condanna passata in giudicato  o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.c..

oppure:
•	B) che nei loro confronti SONO STATE EMESSE sentenze di condanna passata in giudicato  o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.c., per le seguenti fattispecie (indicare quali):

legale rappresentante e/o direttore tecnico	Estremi della sentenza e fatti-specie criminosa	

		

3.2.2. e che (Barrare solo l’opzione che interessa se è stata barrata la precedente opzione B ): 
•	l’impresa/operatore economico (*) ha posto in essere  i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata e precisamente (Indicare il tipo di atti o misure di completa dissociazione posti in essere)___________________________________________
•	l’impresa/operatore economico (*) non ha posto in essere  atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata per i seguenti motivi e precisamente (indicare i motivi per i quali l’impresa non ha posto in essere atti o misure di completa dissociazione ______________________________________)
	
4	non sussistono sanzioni interdittive di cui all’art. 9, comma 2, lettera c) del D.Lgs. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrattare con la Pubblica Amministrazione, di cui all’art. 38 comma 1 lett. m) del d.lgs. 163/2006;
5	che (barrare solo la casella che interessa):
•	l’Impresa non ha rapporti di controllo e/o non e’ a sua volta controllata, ai sensi dell’art. 2359 Cod. Civ., con/da altra Impresa anch’essa partecipante (singolarmente o in altro raggruppamento) alla medesima gara;
oppure:
•	 	l’Impresa e’ in condizione di controllo con altra Impresa (indicarne la denominazione / ragione sociale: ______________________) anch’essa concorrente per la medesima gara e che nonostante ciò le rispettive offerte non sono imputabili ad un unico centro decisionale.
6	 (barrare solo la casella che interessa) 
•	DI NON ESSERE ASSOGGETTATO agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n.68/99 (**) (per le imprese/operatori economici (*)  che occupano non più di 15 dipendenti e per le imprese/operatori economici (*) che occupano da 15 a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000)
	Oppure:
•	DI ESSERE IN REGOLA con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi dell’art. 17 della L.13/03/99 n. 68 (per le imprese/operatori economici (*) che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese/operatori economici (*)  che occupano da 15 a 35 dipendenti, che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000);
7	di impegnarsi ad applicare le condizioni dichiarate in sede di gara per l’esecuzione del contratto in conformità all’offerta, al capitolato speciale di oneri ed alle condizioni indicate dalla Stazione Appaltante;
8	 di esonerare la Stazione Appaltante da ogni responsabilità circa l’adozione di sistemi protetti da brevetti e di garantire i servizi offerti nel rispetto del diritto d’autore (L. 633/1941) e della normativa sull’editoria (L. n. 62/2001);
9	 di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel Bando di gara, nel Disciplinare di Gara e relativi allegati, nel capitolato speciale di oneri, e con specifico riferimento alle clausole contrattuali indicate nell’ art. 25 del suddetto capitolato speciale d’ oneri, ai sensi e per gli effetti degli artt. 1341 e 1342 c.c., artt. 1,2,4,5,6,7,8,9,10,11,12,14,18, 19, 20,21,23,24,, nonché tutte le condizioni indicate in sede di offerta;
10	 di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto, nella formulazione dell’offerta, delle condizioni contrattuali e di tutti gli oneri, compresi quelli relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro, di previdenza e di assistenza in vigore nel luogo dove deve essere eseguito il contratto;
11	 di aver preso conoscenza, nel complesso, di tutte le circostanze, generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possano aver influito o influire sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata; in particolare, di aver tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione del contratto, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione od eccezioni in merito, tranne alle revisioni imposte dalla legge e a quelle di cui all’art. 17 del capitolato speciale di oneri;
12	di uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina generale vigente in materia di contratti pubblici;
13	che il numero di fax al quale potranno essere inviate eventuali comunicazioni o richieste di integrazioni e chiarimenti è _______________________;
14	che  l’Ufficio dell’Agenzia delle Entrate (o struttura equivalente) presso il quale è iscritto il concorrente (nel caso di operatori economici stranieri si applica l’art. 38 comma 5 del D.Lgs.163/2006) è  ______________________; 
15	di essere informato, ai sensi  e per gli effetti di cui all’art. 13 del d.lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e, nei limiti consentiti dalla normativa vigente, nell’ambito di altre gare bandite da questa Università alle quali il concorrente/operatore economico parteciperà;
16	–che:
- il fatturato globale relativo agli ultimi due esercizi finanziari (2007,2008) è pari ad Euro  _________________________ (compilare); 
e
- di avere svolto negli ultimi due anni (2007,2008) l’ attività di esercizio di _____________(indicare libreria e/o fotocopisteria).
17	che la/e parte/i della documentazione soggette a riservatezza, in quanto costituenti segreti tecnici o commerciali è ______________________________; 
18	di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione Italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti i concorrenti/operatori economici;
19	che  non esistono cause di esclusione di cui all’ art. 37 comma 7 del d.lgs. 163/2006, relative alla partecipazione alla medesima procedura di affidamento in più di un Raggruppamento Temporaneo di Imprese o Consorzio Ordinario di concorrenti ovvero alla partecipazione anche in forma individuale in caso di partecipazione alla gara medesima in Raggruppamento o Consorzio ordinario di concorrenti;  
20	 (barrare e compilare solo se interessa): 
•	(nel caso di consorzi di cui all’ art. 34, comma 1, lett. b)  e lett. c) del D.lgs. 163/2006): di non incorrere nel divieto di partecipazione alla medesima procedura di affidamento del consorzio e dei consorziati per i quali il consorzio concorre; 
•	(nel caso di consorzi di cui all’ art. 34, comma 1, lett. c) del D.lgs. 163/2006) di non ricadere, inoltre, nel divieto di partecipazione a più di un consorzio stabile;
•	che le parti del contratto che ciascuna impresa/operatore economico si impegna ad eseguire sono ripartite come segue: 
-impresa/operatore economico____________ parte del contratto_____________;
-impresa/operatore economico____________ parte del contratto_____________;

Data ________________________
Timbro dell’Impresa e 
Firma del Titolare /Legale Rappresentante
__________________________________

(*) se trattasi di operatore economico stabilito in altri Stati dell’Unione Europea, costituiti conformemente alla legislazione vigente nel rispettivo Paese;
(**) le disposizioni di cui alla legge 68/1999 si applicano solamente ad imprese/operatori economici italiani o stranieri che abbiano unità produttive con almeno 15 dipendenti localizzate nel territorio italiano. 

Nota bene: allegare documento di identità, in corso di validità del firmatario  

SEZIONE  d)	

Nota Bene: Parte da compilare personalmente dai soggetti indicati dall’ art. 38, 1° comma, lettera b) del D.Lgs. n. 163/2006 

                                                    Il/i sottoscritto/i

(- il titolare e il direttore tecnico: per le imprese individuali; - i soci e il direttore tecnico: per le società in nome collettivo; - i soci accomandatari e il direttore tecnico: per le società in accomandita semplice; - il direttore tecnico e gli amministratori muniti di potere di rappresentanza: per altri tipi di società o consorzio o operatori economici (*), nonché, eventualmente, il titolare e il direttore tecnico: per le imprese individuali; - i soci e il direttore tecnico: per le società in nome collettivo; - i soci accomandatari e il direttore tecnico: per le società in accomandita semplice; - il direttore tecnico e gli amministratori muniti di potere di rappresentanza: per altri tipi di società o consorzio o operatori economici (*) cessati dalle cariche nell’ultimo triennio) consapevole/i delle sanzioni penali e della decadenza dei benefici cui posso/possono andare incontro nel caso di affermazioni mendaci o non veritiere (art.76 del DPR 445/2000), dichiara/no che nei propri/loro confronti non sussistono le cause di esclusione dalle gare previste dall’art.38, 1° comma,  lett. b e c del D.lgs n.163/2006.

Data__________________

Sig.______________________________________ Firma __________________________

Sig.______________________________________ Firma __________________________

Sig.______________________________________ Firma __________________________

Sig.______________________________________ Firma __________________________

(*) se trattasi di operatore economico stabilito in altri Stati dell’ Unione Europea, costituito conformemente alla legislazione vigente nel rispettivo Paese

Nota bene: Allegare fotocopia documento di identità, in corso di validità, dei firmatari.

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Si comunica che ai sensi del D.lgs. 196/2003 il trattamento dei dati personali forniti dalle imprese concorrenti sarà finalizzato all’espletamento delle sole procedure concorsuali e si svolgerà comunque in modo tale da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. Tali dati saranno depositati presso questa Amministrazione.