Marca da bollo
Da €14,62

ALLEGATO  A/1

(“ domanda di partecipazione
 e dichiarazioni a corredo della domanda e dell’ offerta”)

(Da inserire in 
BUSTA 
“A-Documenti amministrativi-”)

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
(da compilare in caso di partecipazione in forma di impresa singola)

-	in caso di partecipazione in forma di impresa singola, consorzio fra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane (art. 34 comma 1 lett. b) del d.lgs. 163/2006), consorzio stabile (art. 34, comma 1, lett. c del D.lgs. n. 163/2006)  deve essere compilata la sezione a) e la sezione c)  del presente modello; 
-	in caso di partecipazione in forma associata o consorzio ordinario di concorrenti, o GEIE ai sensi dell’art. 37 d.lgs. 163/2006, deve essere compilata la sezione b) e la sezione c) del presente modello;
-	la sezione c) del presente modello deve, altresì, essere compilata da ciascun soggetto consorziato che sarà indicato come esecutore della convenzione, nei casi di cui all’ art. 34, comma 1, lett. b) e 36, comma 5, del D.Lgs. n. 163/2006;

SEZIONE  a) 
dell’allegato A/1 del disciplinare di gara 	

Università di Pisa
Protocollo
Lungarno Pacinotti 43/44
56100 Pisa

OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DEL  SERVIZIO  DI CASSA  DELL’  UNIVERSITA’  DI PISA
Il sottoscritto ……………….……………………………….……………………………………
nato il……………………….. a ………...………………………………………………………….
in qualità di……………………………………….…………………………………………………
(se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile)
dell’impresa/operatore economico(*)……………………………………………….………………………….…………….
con sede in…………………………...…………………………….……………………………….

CHIEDE di partecipare alla procedura aperta in oggetto, come:
•	Impresa singola. 
•	Consorzio fra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane (art. 34 comma 1 lett. b) del d.lgs. 163/2006) concorrendo per il seguente consorziato (se del caso)_______________________________(indicare la denominazione/ragione sociale);
•	Consorzio stabile (art. 36  comma 5 del d.lgs. 163/2006) concorrendo per il seguente consorziato (se del caso) _________________________ (indicare la denominazione/ragione sociale); 
        
Data______________

Firma dell’ impresa/operatore economico e Timbro
______________________	

(*)  se trattasi di operatore economico stabilito in altri Stati dell’ Unione Europea, costituito conformemente alla legislazione vigente nel rispettivo Paese.

Nota bene: Allegare fotocopia documento di identità, in corso di validità, del firmatario.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
(da compilare in caso di partecipazione in forma associata o di consorzio ordinario)

-	in caso di partecipazione in forma di impresa singola, consorzio fra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane (art. 34 comma 1 lett. b) del d.lgs. 163/2006), consorzio stabile (art. 34, comma 1, lett. c) del d.lgs. n. 163/2006)  deve essere compilata la sezione a) e la sezione c)  del presente modello; 
-	in caso di partecipazione in forma associata o consorzio ordinario di concorrenti, o GEIE ai sensi dell’art. 37 d.lgs. 163/2006, deve essere compilata la sezione b) e la sezione c) del presente modello.

SEZIONE  b) 
dell’allegato A/1 del disciplinare di gara 	

Università di Pisa
Protocollo
Lungarno Pacinotti 43/44
56100 Pisa

OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO  DI  CASSA  DELL’  UNIVERSITA’  DI PISA

Il sottoscritto ……………….………………………………….………………………
nato il……………………….. a ………...…………………………………………….
in qualità di……………………………………….……………………………………
(se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile)
dell’impresa/operatore economico(*)………………………………………………………….……………………
con sede in…………………………...…………………………….…………………..
e
Il sottoscritto ……………….………………………………….………………………
nato il……………………….. a ………...…………………………………………….
in qualità di……………………………………….……………………………………
(se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile)
dell’impresa operatore economico(*)………………………………………………………….…………………………………………………………………….…………………………...
con sede in…………………………...…………………………….…………………..
e
Il sottoscritto ……………….………………………………….………………………
nato il……………………….. a ………...…………………………………………….
in qualità di……………………………………….……………………………………
(se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile)
dell’impresa operatore economico(*)………………………………………………………….…………………………………………………………………….…………………………...
con sede in…………………………...…………………………….…………………..
CHIEDONO
di partecipare alla procedura aperta  in oggetto quale (barrare la casella e compilare il conseguente spazio che  interessa):
•	Raggruppamento Temporaneo di Imprese con capogruppo l’ impresa/operatore economico(*)_______________________________________(indicare la denominazione/ragione sociale);
•	Consorzio ordinario di concorrenti con capogruppo l’impresa operatore economico(*)_______________________________________(indicare la denominazione/ragione sociale);
•	GEIE con capogruppo l’ impresa operatore economico(*)_______________________________________(indicare la denominazione/ragione sociale);

(barrare solo nell’ipotesi di R.T.I., consorzio o GEIE non ancora costituito):

•	NON essendo ancora costituito, ai sensi dell’art. 37 comma 8 del d.lgs. 163/2006,  SI IMPEGNANO, in caso di aggiudicazione della gara a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza alla capogruppo sopra indicata e qualificata come mandatario, che stipulerà la convenzione in nome e per conto proprio e dei sopra indicati mandanti.

Data______________

Firma di ciascuna impresa/operatore economico e Timbro
_________________	

	Firma di ciascuna impresa/operatore economico e Timbro

___________________

Nota bene: Allegare fotocopia documento di identità, in corso di validità, dei firmatari 

SEZIONE  c) 
dell’allegato A1) del disciplinare di gara 	

DICHIARAZIONI A CORREDO DELLA DOMANDA E DELL’OFFERTA

Nota Bene: questa sezione deve essere compilata da ciascuna impresa partecipante alla gara o esecutrice della convenzione;
•	in particolare, in caso di partecipazione in forma associata questa SEZIONE c)  deve essere compilata e sottoscritta da ciascun concorrente che costituisce o costituirà il Raggruppamento o Consorzio ordinario di concorrenti o il GEIE; 
•	tale sezione deve, altresì, essere compilata e sottoscritta da ciascun soggetto che sarà indicato come esecutore della convenzione nei casi di cui all’art. 34 comma 1 lett. b) e 36 comma 5  del d.lgs. 163/2006. Non deve essere compilata da alcun consorziato nel caso in cui il Consorzio esegua direttamente l’intero servizio.

Il sottoscritto ____________________________________________________________,
nato   a _________________________________________il_______________________,
legale rappresentante per l’impresa/operatore economico (*) concorrente__________________________________
(se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile)
forma giuridica_________________con sede in__________________________________,
via/piazza_________________________________________________________________
numero di telefono  e di fax dell’impresa operatore economico (*) _________________________________________
indirizzo e-mail _____________________________________________________________
indirizzo al quale devono essere inviate le comunicazioni relative al presente bando di gara_____________________________________________________________________

ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n.445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del D.P.R. n.445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA:

1.che l’impresa e’ iscritta, al n._____________ del Registro delle imprese, presso la C.C.I.A.A di____________________________, dal ______________ per l’ attività oggetto della presente gara e che gli ulteriori dati relativi all’impresa sono i seguenti:

•	matricola INPS: ____________________
•	matricola INAIL: ___________________
•	C.C.N.L.  applicato: _________________

oppure
	
( Esclusivamente per le imprese /operatori economici (*) non italiane/i)
che l’impresa operatore economico (*)  è iscritta al pertinente Registro Professionale o Commerciale di_______________________ (Stato ___________________________) dal ___________________;
(esclusivamente per le società cooperative e per i consorzi di cooperative), che la ditta è iscritta all’Albo Nazionale delle Società Cooperative con il n. ______ ;

1.1.che l’ impresa è in possesso dell’ autorizzazione all’ esercizio dell’ attività bancaria di cui all’ art. 14 del D.Lgs. 1 settembre 1993 n. 385 e successive modificazioni ed integrazioni (o documentazione equivalente per i concorrenti di altri Stati membri dell’ Unione Europea) e che la data di rilascio dell’ autorizzazione è il ______________________ ;

1.2. che l’ impresa è in possesso dell’ iscrizione all’ Albo detenuto dalla Banca d’ Italia, di cui all’ art. 13 del D.lgs. 1 settembre 1993 n. 385 e successive modifiche ed integrazioni (o documentazione equivalente per i concorrenti di altri Stati membri dell’ Unione Europea) e che la data di iscrizione è il__________________;

  2. che il titolare, il/i direttore/i  tecnico/i (in caso di impresa individuale), i soci e il/i direttore/i  tecnico/i (in caso di S.n.c.), i soci accomandatari e il/i direttore/i  tecnico/i (in caso di S.a.s.), gli amministratori muniti di potere di rappresentanza o il/i direttore/i  tecnico/i o il socio unico, quando il socio unico è persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (se si tratta di altro tipo di società/operatore economico o consorzio) sono: (nome, cognome, data e  luogo di nascita, residenza): 

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________ 

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

[Inserire se ve ne sono altri]

3. che il concorrente non si trova in alcuna delle situazioni di cui all’art. 38  D.Lgs. 163/2006; 
[la dichiarazione relativa all’assenza delle cause di esclusione di cui all’art. 38 comma 1, lettere b), c) e m-ter) del D.Lgs. 163/2006 deve essere resa personalmente  dai soggetti di seguito indicati, ed accompagnata da fotocopia del documento di identità degli stessi: titolare e direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; soci e direttore tecnico se si tratta di S.n.C.; soci accomandatari e direttore tecnico se si tratta di S.a.S.; amministratori muniti di poteri di rappresentanza e direttore tecnico, o il socio unico, quando il socio unico è persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio mediante la compilazione della sezione d) lett. a); i soggetti cessati dalle predette cariche nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, devono rendere le dichiarazioni relative alle cause di esclusione di cui all’art. 38 comma 1 lett. c); mediante la compilazione della sezione d) lettera b)]:

e in particolare:

3.1. che il concorrente non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e che nei suoi riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 
3.2. che nei confronti del  il titolare e il direttore tecnico (se si tratta di impresa individuale); il socio e il direttore tecnico (se si tratta di società in nome collettivo), i soci accomandatari e il direttore tecnico (se si tratta di società in accomandita semplice), gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e il direttore tecnico, o il socio unico, quando il socio unico è persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (se si tratta di altro tipo di società/operatore economico o consorzio) non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 6 del D.Lgs. 6 settembre 2011 n. 159 o di una delle cause ostative previste dall’articolo 67 del medesimo D.Lgs.;
3.3 (barrare solo l’opzione che interessa); 

•	Che NON SONO STATE PRONUNCIATE, nei confronti dei soggetti di cui al punto 2 sentenze di condanna passate in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; o per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18.

oppure

•	Che SONO STATE EMESSE nei confronti dei soggetti di cui al punto 2 sentenze di condanna passate in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; o per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 come segue:

indicare i soggetti condannati	Indicare le sentenze, i decreti penali di condanna, i reati, le pene applicate	

		

3.3.1 (barrare solo l’opzione che interessa ai sensi dell’art. 38 comma 1 lett. c) del d.lgs. 163/2006):

•	A) Che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando NON ci sono soggetti cessati dalle cariche societarie dell’impresa/operatore economico (titolare  e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di impresa individuale; soci  e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di S.n.c.; soci accomandatari e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di S.a.s.; amministratori muniti di poteri di rappresentanza e il/i direttore/i  tecnico/i o il socio unico, quando il socio unico è persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci se si tratta  di altro tipo di società/operatore economico);

-[SE E’ STATA BARRATA TALE IPOTESI PASSARE DIRETTAMENTE AL PUNTO 4].

oppure: 

•	B) Che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara CI SONO soggetti (titolare e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di impresa individuale; soci e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di S.n.c.; soci accomandatari e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di S.a.s.; amministratori muniti di poteri di rappresentanza  e il/i direttore/i  tecnico/i o il socio unico, quando il socio unico è persona fisica  ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci se si tratta  di altro tipo di società/operatore economico  cessati dalle cariche societarie dell’impresa/operatore economico che sono:
	   Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

[Inserire se ve ne sono altri]

3.3.2.e che (barrare solo l’opzione che interessa se è stata barrata la precedente opzione B):

- il sottoscritto, legale rappresentante dell’impresa concorrente dichiara che i soggetti cessati dalle cariche nell’ultimo anno (barrare la casella che interessa):
•	hanno reso personalmente, le dichiarazioni di cui all’art. 38 comma 1 lett. c) ultimo periodo;
•	NON hanno reso personalmente, le dichiarazioni di cui all’art. 38 comma 1 lett. c) ultimo periodo e che quindi il  sottoscritto legale rappresentante (o procuratore speciale dell’impresa) dichiara “quanto a propria conoscenza”, in quanto le seguenti circostanze ________________________________________________________________________________________ (compilare) hanno reso impossibile (ad es. in caso di decesso)  o eccessivamente gravosa  (ad es. in caso di irreperibilità o di immotivato rifiuto) la produzione della dichiarazione da parte dei soggetti cessati dalle cariche societarie nell’ultimo anno,  

•	A) nei confronti dei predetti soggetti cessati dalle cariche sociali NON SONO STATE EMESSE sentenze di condanna passata in giudicato  o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18.

Oppure:

•	B) che nei loro confronti SONO STATE EMESSE sentenze di condanna passata in giudicato  o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 (indicare quali):

indicare i soggetti condannati	Indicare le sentenze, i decreti penali di condanna, i reati, le pene applicate	

		

3.3.3. e che (Barrare solo l’opzione che interessa se è stata barrata la precedente opzione B ): 
•	Vi è stata, da parte dell’impresa, completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata e precisamente (indicare il tipo di atti o misure di completa ed effettiva dissociazione posti in essere)___________________________________________
•	Non vi è stata, da parte dell’impresa, completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata per i seguenti motivi e precisamente (indicare i motivi per i quali l’impresa non ha posto in essere atti o misure di completa ed effettiva dissociazione ______________________________________)
4. di non incorrere nella causa di esclusione di cui all’art.38 comma 1 lett. d) del d.lgs. 163/2006 (divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55);  
5. di non aver commesso violazioni gravi definitivamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio presso l’Autorità per la Vigilanza sui Contratti Pubblici;
6. di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dall’ Università di Pisa che bandisce la gara secondo motivata valutazione dell’ Università di Pisa stessa;
7. di non aver commesso un errore grave nell’esercizio dell’attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte dell’ Università di Pisa; 
8. di non aver commesso violazioni, gravi,  definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita;
9. che, ai sensi del comma 1-ter dell’art. 38 del d.lgs. 163/2006, non risulta l’iscrizione nel casellario informatico di cui all’art. 7 comma 10 del d.lgs. 163/2006 per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione  in merito a requisiti e a condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l'affidamento dei subappalti; 
10.  di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana,  o dello Stato in cui è stabilita;
11. di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili  di cui alla legge n. 68/1999  in quanto: 
(barrare la casella che interessa) :

dichiara di:

•	non essere assoggettabile agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla legge n. 68/1999, in quanto occupa non più di 15 dipendenti, oppure da 15 a 35 dipendenti e non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000;
oppure in alternativa: 
•	aver ottemperato alle norme di cui all’art. 17 della legge n. 68/1999, in quanto occupa più di 35 dipendenti, oppure occupa da 15 a 35 dipendenti e ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000;

12. che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell’8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248;

13. di (barrare la casella che interessa): 
•	non trovarsi in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 Cod. Civ. rispetto ad  alcun soggetto e di aver formulato l’offerta autonomamente; 
oppure
•	di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano rispetto al concorrente in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 cc e di aver formulato l’offerta autonomamente; 
oppure
•	di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano rispetto al concorrente, in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 cc, e di aver formulato l’offerta autonomamente;

14. di (barrare solo se interessa) 
•	essere sottoposta a sequestro o confisca ai sensi dell’articolo 12-sexies del decreto-legge 8 giugno 1992, n. 306, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 1992, n. 356, o del D.Lgs. 6 settembre 2011 n. 159, ed affidata ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario  e di non essere incorsa nelle cause di esclusione di cui all’art. 38 comma 1 del d.lgs. 163/2006 durante il periodo del predetto affidamento al custode o amministratore giudiziario o finanziario.

15.di uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina generale vigente in materia di contratti pubblici; 

16. di (compilare la casella che interessa):
•	autorizzare espressamente
oppure
•	non autorizzare 
l’invio di tutte le comunicazioni di cui all’art. 79 del d.lgs. 163/2006 “informazioni circa i mancati inviti, le esclusioni e le aggiudicazioni” al numero di fax sopra indicato quale unico mezzo di comunicazione;

17.che  l’Ufficio dell’Agenzia delle Entrate (o struttura equivalente) presso il quale è iscritto il concorrente (nel caso di operatori economici stranieri si applica l’art. 38 comma 5 del D.Lgs.163/2006) è  ______________________; 

e inoltre: 

18. (barrare la casella che interessa) 
•	di non essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis comma 14 della legge 18/10/2001 n. 383, sostituito dall’art. 1 della legge 22/11/2002 n. 266; 
oppure
•	di essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis comma 14 della legge 18/10/2001 n. 383, sostituito dall’art. 1 della legge 22/11/2002 n. 266 ma che il periodo di emersione si è concluso.

19.di essere informato, ai sensi  e per gli effetti di cui all’art. 13 del d.lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

20. che la/e parte/i della documentazione eventualmente soggetta/e a riservatezza, in quanto costituenti segreti tecnici o commerciali è/sono ______________________________; 

21. che i principali contratti o convenzioni per servizi di cassa eseguiti almeno in uno degli anni 2008, 2009, 2010, a favore di Enti pubblici  sono i seguenti (indicare per ciascun contratto, l’ importo, le date e  il destinatario: (in caso di R.T.I., Consorzio ordinario di Concorrenti o GEIE  i singoli contratti o convenzioni dovranno essere stati stipulati almeno da uno dei membri del R.T.I. o del Consorzio o del GEIE singolarmente o in Raggruppamento o Consorzio o GEIE)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

22. che  non esistono cause di esclusione di cui all’ art. 37 comma 7 del d.lgs. 163/2006, relative alla partecipazione alla medesima procedura di affidamento in più di un Raggruppamento Temporaneo di Imprese o Consorzio Ordinario di concorrenti ovvero alla partecipazione anche in forma individuale in caso di partecipazione alla gara medesima in Raggruppamento o Consorzio ordinario di concorrenti;  

23. di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nella convenzione per il servizio di cassa e nei suoi allegati, nel vigente regolamento di Ateneo per l’Amministrazione, la finanza e la contabilità;

24. che ha preso conoscenza e che è stato tenuto conto nella formulazione dell’ offerta delle condizioni contrattuali e di tutti gli oneri compresi quelli relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo ove deve essere eseguito il servizio;

25. di avere nel complesso preso conoscenza della natura del servizio e di tutte le circostanze generali, particolari e locali nessuna esclusa ed eccettuata, che possano avere influito o influire sulla determinazione dell’offerta,  e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta presentata;

26. (barrare la casella che interessa) 

•	di disporre di almeno due agenzie in Pisa e di mantenerle fino alla fine della  convenzione;
oppure

•	di impegnarsi ad aprire due agenzie in Pisa, in caso di aggiudicazione, entro l’ 1/01/2013 (data di inizio del servizio) e di mantenerle fino alla fine della convenzione;

(in caso di R.T.I., Consorzio ordinario di concorrenti o GEIE il requisito di cui al presente punto deve essere posseduto singolarmente almeno da uno dei membri del R.T.I. o del Consorzio o del GEIE).  
           
27.  di impegnarsi a produrre, in caso di aggiudicazione, idonea certificazione rilasciata dalla Banca d’ Italia, attestante l’ idoneità del concorrente alla trasmissione dei flussi informatici collegati al sistema SIOPE. Tale certificazione dovrà essere posseduta alla data di consegna del servizio.

28. di impegnarsi ad assumersi tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla legge 13 agosto 2010 n. 136 “Piano straordinario contro le mafie ecc.” e s.m.i. ; di impegnarsi a dare immediata comunicazione all’ Università ed alla Prefettura – Ufficio Territoriale del Governo della provincia di Pisa, della notizia dell’ inadempimento della propria controparte (sub affidatario) agli obblighi di tracciabilità finanziaria.

29. (barrare e compilare solo se interessa): 
•	(nel caso di consorzi di cui all’ art. 34, comma 1, lett. b) e lett. c) del D.lgs. 163/2006): di non incorrere nel divieto di partecipazione alla medesima procedura di affidamento del consorzio e dei consorziati per i quali il consorzio concorre; 
•	(nel caso di consorzi di cui all’ art. 34, comma 1, lett. c) del D.lgs. 163/2006) di non ricadere, inoltre, nel divieto di partecipazione a più di un consorzio stabile;
30.  (barrare e compilare solo se interessa)
•	Di essere stato indicato come esecutore della convenzione da parte del Consorzio tra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane (art. 34 comma 1 lett. b) del d.lgs. 163/2006) concorrendo per il seguente consorzio fra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane  __________________(indicare la denominazione/ragione sociale del Consorzio tra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane);
•	Di essere stato indicato come esecutore della convenzione da parte del Consorzio stabile ____________________- (indicare la denominazione/ragione sociale del Consorzio Stabile);

31. compilare il presente punto solo nel caso di partecipazione in Raggruppamento Temporaneo di Imprese/operatori economici o di Consorzio ordinario di concorrenti o GEIE: 

•	che le parti della convenzione che ciascuna impresa/operatore economico si impegna ad eseguire sono ripartite come segue: 
-impresa/operatore economico____________ parte della convenzione _____________;
-impresa/operatore economico____________ parte della convenzione _____________;

32. (eventuale) che intende subaffidare  la seguente parte dei servizi: _________________________________________________________________________ 

(il subaffidamento è ammesso esclusivamente per i servizi strumentali)

Data ________________________                 Timbro dell’Impresa e 
Firma del Titolare /Legale Rappresentante
__________________________________
Nota bene: allegare documento di identità, in corso di validità del firmatario  

SEZIONE  d)	
a) 
[Nota Bene: Parte da compilare personalmente dai seguenti soggetti indicati dall’ art. 38, 1° comma, lettera b) e c)  del D.Lgs. n. 163/2006:

(- il titolare e il direttore tecnico: per le imprese individuali; - i soci e il direttore tecnico: per le società in nome collettivo; - i soci accomandatari e il direttore tecnico: per le società in accomandita semplice; - il direttore tecnico e gli amministratori muniti di potere di rappresentanza o il socio unico, quando il socio unico è persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci per altri tipi di società/operatori economici (*) o consorzio in carica attualmente

    Il/i sottoscritto/i (nome, cognome, data e  luogo di nascita, residenza): 

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________ 

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

consapevole/i delle sanzioni penali e della decadenza dei benefici cui posso/possono andare incontro nel caso di affermazioni mendaci o non veritiere (art.76 del DPR 445/2000), dichiara/no che nei propri/loro confronti non sussistono le cause di esclusione dalle gare previste dall’art.38, 1° comma,  lett. b, c e m-ter del D.lgs. n. 163/2006 [la causa di esclusione di cui all’ art. 38, 1° comma, lett. m-ter sussiste quando i soggetti di cui alla lettera b dell’ art. 38, comma 1, del D.lgs. n. 163/2006, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non risultino aver denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689. Tale circostanza deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nell’anno antecedente alla pubblicazione del  bando relativo alla presente gara e deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all’Autorità di cui all’articolo 6 del D.Lgs. 163/2006].

Data__________________

Sig.______________________________________ Firma __________________________

Sig.______________________________________ Firma __________________________

Sig.______________________________________ Firma __________________________

Sig.______________________________________ Firma __________________________

Nota bene: Allegare fotocopia documento di identità, in corso di validità, di ciascun firmatario.

d.b) 

[[Nota Bene: parte da compilare personalmente dai seguenti soggetti indicati dall’ art. 38, 1° comma, lettera c)  del D.Lgs. n. 163/2006: se ve ne sono,  i soggetti cessati dalle cariche societarie  nell’ultimo anno dalla data di pubblicazione del bando di gara (il titolare e il direttore tecnico: per le imprese individuali; - i soci e il direttore tecnico: per le società in nome collettivo; - i soci accomandatari e il direttore tecnico: per le società in accomandita semplice; - il direttore tecnico e gli amministratori muniti di potere di rappresentanza o il socio unico, quando il socio unico è persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci per altri tipi di società/operatori economici o consorzio),  
(**)]

    Il/i sottoscritto/i (nome, cognome, data e  luogo di nascita, residenza): 
Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________ 

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

consapevole/i delle sanzioni penali e della decadenza dei benefici cui posso/possono andare incontro nel caso di affermazioni mendaci o non veritiere (art.76 del DPR 445/2000), dichiara/no che nei propri/loro confronti non sussistono le cause di esclusione dalle gare previste dall’art.38, 1° comma,  lett. c) del D.lgs n.163/2006 (sentenze di condanna passata in giudicato  o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18).
Data__________________
Sig.______________________________________ Firma __________________________

Sig.______________________________________ Firma __________________________

Sig.______________________________________ Firma __________________________
(*) se trattasi di operatore economico stabilito in altri Stati dell’ Unione Europea, costituito conformemente alla legislazione vigente nel rispettivo Paese.
(**) parte da non compilare se il legale rappresentante abbia reso le dichiarazioni di cui all’art. 38, 1° comma  lett. c) in base a quanto a “propria conoscenza”.

Nota bene: Allegare fotocopia documento di identità, in corso di validità, di ciascun firmatario.