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(“istanza di partecipazione e dichiarazioni per l’ ammissione alla gara”)

(Da inserire in 
BUSTA 
“A-Documentazione-”)

A1) del disciplinare di gara

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE  
(da compilare in caso di partecipazione in forma di impresa singola)

Si precisa che: 
-	in caso di partecipazione in forma di impresa singola, consorzio fra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane (art. 34 comma 1 lett. b) del d.lgs. 163/2006), consorzio stabile (art. 34, comma 1, lett. c del D.lgs. n. 163/2006)  deve essere compilata la sezione a) e la sezione c)  del presente modello; 
-	in caso di partecipazione in forma associata o consorzio ordinario di concorrenti, ai sensi dell’art. 37 d.lgs. 163/2006, deve essere compilata la sezione b) e la sezione c) del presente modello;
-	la sezione c) del presente modello deve, altresì, essere compilata da ciascun soggetto consorziato che sarà indicato come esecutore del contratto, nei casi di cui all’ art. 34, comma 1, lett. b) e 36, comma 5, del D.Lgs. n. 163/2006;
-	la sezione c) del presente modello deve, altresì, essere compilata da ciascuna Impresa in regime di Coassicurazione

SEZIONE  a)  A1 del disciplinare di gara 	

Università di Pisa
Protocollo
Lungarno Pacinotti 43/44
56100 Pisa

OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DI ALCUNI SERVIZI ASSICURATIVI
Il sottoscritto ……………….……………………………….……………………………………
nato il……………………….. a ………...………………………………………………………….
in qualità di……………………………………….…………………………………………………
(se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile, in alternativa certificato C.C.I.A.A. da cui risultino gli estremi della procura notarile  e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima)
dell’impresa……………………………………………….………………………….…………….
con sede in…………………………...…………………………….……………………………….

CHIEDE di partecipare alla procedura aperta in oggetto, per il/i lotto/i n. __________ come:
•	Impresa singola. 
•	Consorzio fra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane (art. 34 comma 1 lett. b) del d.lgs. 163/2006) concorrendo per il seguente consorziato _______________________________(indicare la denominazione/ragione sociale);
•	Consorzio stabile (art. 36  comma 5 del d.lgs. 163/2006) concorrendo per il seguente consorziato _________________________ (indicare la denominazione/ragione sociale); 
        
•	Impresa delegataria in regime di Coassicurazione  _________________________ (indicare la denominazione/ragione sociale) indicando le Imprese deleganti, che sono (indicare la denominazione/ragione sociale): ____________________________;

          ____________________________.
	     Allega, in originale o in copia conforme, documentazione idonea a comprovare il regime di Coassicurazione. 

Data______________

Firma dell’ impresa e Timbro
______________________	

Nota bene: Allegare fotocopia documento di identità, in corso di validità, del firmatario.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

A1) del disciplinare di gara

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE
(da compilare in caso di partecipazione in forma associata o di consorzio ordinario)

Si precisa che: 
-	in caso di partecipazione in forma di impresa singola, consorzio fra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane (art. 34 comma 1 lett. b) del d.lgs. 163/2006), consorzio stabile (art. 34, comma 1, lett. c) del d.lgs. n. 163/2006)  deve essere compilata la sezione a) e la sezione c)  del presente modello; 
-	in caso di partecipazione in forma associata o consorzio ordinario di concorrenti, ai sensi dell’art. 37 d.lgs. 163/2006, deve essere compilata la sezione b) e la sezione c) del presente modello.

SEZIONE  b) A1 del disciplinare di gara 	

Università di Pisa
Protocollo
Lungarno Pacinotti 43/44
56100 Pisa

OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DI ALCUNI SERVIZI ASSICURATIVI

Il sottoscritto ……………….………………………………….………………………
nato il……………………….. a ………...…………………………………………….
in qualità di……………………………………….……………………………………
(se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile, in alternativa certificato C.C.I.A.A. da cui risultino gli estremi della procura notarile e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima)
dell’impresa……………………………………………….…………………………...
con sede in…………………………...…………………………….…………………..
e
Il sottoscritto ……………….………………………………….………………………
nato il……………………….. a ………...…………………………………………….
in qualità di……………………………………….……………………………………
(se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile in alternativa certificato C.C.I.A.A. da cui risultino gli estremi della procura notarile e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima)
dell’impresa……………………………………………….…………………………...
con sede in…………………………...…………………………….…………………..
e
Il sottoscritto ……………….………………………………….………………………
nato il……………………….. a ………...…………………………………………….
in qualità di……………………………………….……………………………………
(se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile in alternativa certificato C.C.I.A.A. da cui risultino gli estremi della procura notarile e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima)
dell’impresa……………………………………………….…………………………...
con sede in…………………………...…………………………….…………………..

CHIEDONO
di partecipare alla procedura aperta  in oggetto per il/i lotto/i n. __________ quale (barrare la casella e compilare il conseguente spazio che  interessa):
•	Raggruppamento Temporaneo di Imprese con capogruppo l’ impresa_______________________________________(indicare la denominazione/ragione sociale);
•	Consorzio ordinario di concorrenti con capogruppo l’impresa_______________________________________(indicare la denominazione/ragione sociale);
•	GEIE con capogruppo l’ impresa_______________________________________(indicare la denominazione/ragione sociale);

					        DICHIARANO

Che le parti/quote del servizio che saranno eseguite da ciascuna Impresa sono le seguenti (tale dichiarazione deve essere resa con riferimento ad ogni singolo lotto):

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
					     
 (barrare solo nell’ipotesi di R.T.I., consorzio o GEIE non ancora costituito):
•	NON essendo ancora costituito, ai sensi dell’art. 37 comma 8 del d.lgs. 163/2006,  SI IMPEGNANO, in caso di aggiudicazione della gara a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza alla capogruppo sopra indicata e qualificata come mandatario, che stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei sopra indicati mandanti.

Data______________

Firma di ciascuna impresa e Timbro
_________________	

	Firma di ciascuna impresa e Timbro

___________________

Nota bene: Allegare fotocopia documento di identità, in corso di validità, dei firmatari 

SEZIONE  c) A1) del disciplinare di gara 	

		DICHIARAZIONI  PER L’  AMMISSIONE  ALLA GARA 

Nota Bene: questa sezione deve essere compilata da ciascuna impresa partecipante alla gara;
•	in particolare, in caso di partecipazione in forma associata questa SEZIONE c)  deve essere compilata e sottoscritta da ciascun concorrente che costituisce o costituirà il Raggruppamento o Consorzio ordinario di concorrenti o il GEIE; 
•	tale sezione deve, altresì, essere compilata e sottoscritta da ciascun soggetto che sarà indicato come esecutore del contratto nei casi di cui all’art. 34 comma 1 lett. b) e 36 comma 5  del d.lgs. 163/2006. 
•	la sezione c) del presente modello deve, altresì, essere compilata da ciascuna Impresa in regime di Coassicurazione

Il sottoscritto ____________________________________________________________,
nato   a _________________________________________il_______________________,
legale rappresentante per l’impresa concorrente__________________________________
(se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile in alternativa certificato C.C.I.A.A. da cui risultino gli estremi della procura notarile e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima)
forma giuridica_________________con sede legale in__________________________________,
via/piazza_________________________________________________________________
con codice fiscale n.__________________________e con partita I.v.a. n. ______________
numero di telefono  e di fax dell’impresa_________________________________________
indirizzo e-mail _____________________________________________________________
indirizzo al quale devono essere inviate le comunicazioni relative al presente bando di gara_____________________________________________________________________

ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n.445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del D.P.R. n.445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA:

1.che l’impresa e’ iscritta, al n._____________ del Registro delle imprese, presso la C.C.I.A.A di____________________________, dal ______________ e che fra le attività esercitate figura la voce di “Esercizio delle Assicurazioni” e che gli ulteriori dati relativi all’impresa sono i seguenti:

•	partita IVA________________________
•	codice fiscale: ______________________
•	matricola INPS: ____________________
•	matricola INAIL: ___________________

oppure
	
( Esclusivamente per le imprese  non italiane)
che l’impresa  è iscritta al pertinente Registro Professionale o Commerciale di_______________________ (Stato ___________________________) dal ___________________;

1 a) che l’ impresa è in possesso dell’ autorizzazione del Ministero dello Sviluppo Economico o dell’ ISVAP all’ esercizio dei rami assicurativi per cui si chiede la partecipazione;

2. che il titolare, il/i direttore/i  tecnico/i (in caso di impresa individuale), i soci, il/i direttore/i  tecnico/i (in caso di S.n.c.), il/i direttore/i  tecnico/i, i soci accomandatari (in caso di S.a.s.), il/i direttore/i  tecnico/i, gli amministratori muniti di potere di rappresentanza (in caso di società di capitali) sono: (nome, cognome, data e  luogo di nascita, residenza): 

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________ 

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

[Inserire se ve ne sono altri]

3. che il concorrente non si trova in alcuna delle situazioni di cui all’art. 38, comma 1,  D.Lgs. 163/2006; 

e in particolare:

3.1. che il concorrente non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 
3.2. che nei confronti del  il titolare e il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; il socio e il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari e il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e il direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di società non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; 
3.3. (barrare solo l’opzione che interessa); 
[ai sensi dell’art. 38 comma 1 lett. c) del d.lgs. 163/2006; la dichiarazione relativa all’assenza delle cause di esclusione di cui all’art. 38 comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. 163/2006 deve essere resa personalmente  dai soggetti di seguito indicati, sia in carica che cessati nell’ultimo triennio, ed accompagnata da fotocopia del documento di identità degli stessi: titolare e direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; soci e direttore tecnico se si tratta di S.n.C.; soci accomandatari e direttore tecnico se si tratta di S.a.S.; amministratori muniti di poteri di rappresentanza e direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società o consorzio, mediante la compilazione della sezione d)]:

•	Che NON SONO STATE PRONUNCIATE, nei confronti dei rappresentanti e/o direttori tecnici sentenze di condanna passate in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità Europea che incidono sulla moralità professionale; o per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18.

oppure

•	Che SONO STATE PRONUNCIATE nei confronti dei rappresentanti e/o direttori tecnici sentenze di condanna passate in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p.  per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità Europea che incidono sulla moralità professionale; o per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 come segue:

rappresentante e/o direttore tecnico	Estremi della sentenza e fatti-specie criminosa	

		

3.3.1 (barrare solo l’opzione che interessa ai sensi dell’art. 38 comma 1 lett. c) del d.lgs. 163/2006):

•	A) Che nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando NON ci sono soggetti cessati dalle cariche societarie dell’impresa (titolare  e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di impresa individuale; soci  e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di S.n.c.; soci accomandatari e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di S.a.s.; amministratori muniti di poteri di rappresentanza e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta  di altro tipo di società);

-[SE E’ STATA BARRATA TALE IPOTESI PASSARE DIRETTAMENTE AL PUNTO 4].

oppure: 

•	B) Che nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara CI SONO soggetti (titolare e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di impresa individuale; soci e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di S.n.c.; soci accomandatari e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di S.a.s.; amministratori muniti di poteri di rappresentanza  e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta  di altro tipo di società)  cessati dalle cariche societarie dell’impresa che sono:
	   Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

3.3.2.e che (barrare solo l’opzione che interessa se è stata barrata la precedente opzione B):

- il sottoscritto, legale rappresentante dell’impresa concorrente dichiara che i soggetti cessati dalle cariche nell’ultimo triennio (barrare la casella che interessa):
•	hanno reso personalmente, le dichiarazioni di cui all’art. 38 comma 1 lett. c) ultimo periodo;
•	NON hanno reso personalmente, le dichiarazioni di cui all’art. 38 comma 1 lett. c) ultimo periodo e che quindi il  sottoscritto legale rappresentante (o procuratore speciale dell’impresa) dichiara “quanto a propria conoscenza”, in quanto le seguenti circostanze ________________hanno reso impossibile  o eccessivamente gravosa  la produzione della dichiarazione da parte dei soggetti cessati dalle cariche societarie negli ultimi tre anni,  

•	A) nei confronti dei predetti soggetti cessati dalle cariche sociali NON SONO STATE PRONUNCIATE sentenze di condanna passate in giudicato  o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità Europea che incidono sulla moralità professionale o per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18.

oppure:
•	B) che nei loro confronti SONO STATE PRONUNCIATE  sentenze di condanna passate in giudicato  o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità Europea che incidono sulla moralità professionale o per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 (indicare quali):

rappresentante e/o direttore tecnico	Estremi della sentenza e fatti-specie criminosa	

		

3.3.3. e che (Barrare solo l’opzione che interessa se è stata barrata la precedente opzione B ): 
•	l’impresa ha posto in essere  i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata e precisamente (Indicare il tipo di atti o misure di completa dissociazione posti in essere)___________________________________________
•	l’impresa non ha posto in essere  atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata per i seguenti motivi e precisamente (indicare i motivi per i quali l’impresa non ha posto in essere atti o misure di completa dissociazione ______________________________________)
4. di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; 
5. di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio; 
6. di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara secondo motivata valutazione della stazione appaltante stessa;
7. di non aver commesso un errore grave nell’esercizio dell’attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; 
8. di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita;
9. di non aver reso, nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l'affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio; 
10.  di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita;
11.(barrare solo la casella che interessa) 
•	di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n.68/99 (per le imprese che occupano non più di 15 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000)
	oppure
•	di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi dell’art. 17 della L.13/03/99 n. 68 (per le imprese che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti, che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000);
12. che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell’8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248;

13. (cd. dichiarazione per le vittime di reati di mafia) che i soggetti di cui al precedente  punto 2 non si trovano nelle condizioni di cui  all’art. 38 comma 1 lett. m –ter) del d.lgs. 163/2006 [tali condizioni sussistono quando: anche in assenza nei loro confronti di un procedimento per l’applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non risultino aver denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689. Tale circostanza deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nei tre anni antecedenti alla pubblicazione del presente bando e deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all’Autorità di cui all’articolo 6 del D.Lgs. 163/2006].

14. che l’Impresa non ha rapporti di controllo e/o e’ a sua volta controllata, ai sensi dell’art. 2359 Cod. Civ., con/da altra Impresa anch’essa partecipante (singolarmente o in altro raggruppamento) alla medesima gara; 

NB: nel caso in cui, al contrario, sussistano forme di controllo occorre compilare il modulo denominato “forme di controllo” e corredarlo in separata busta chiusa della documentazione di cui all’art. 38, comma 2 del D.lgs. 163/2006;

15. di (barrare solo se interessa) 
•	essere sottoposto a sequestro o confisca ai sensi dell’articolo 12-sexies del decreto-legge 8 giugno 1992, n. 306, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 1992, n. 356, o della legge 31 maggio 1965, n. 575, ed affidate ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario.
16.di uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina generale vigente in materia di contratti pubblici; 
17. di (compilare la casella che interessa):
•	autorizzare espressamente
oppure
•	non autorizzare 
l’invio di tutte le comunicazioni di cui all’art. 79 del d.lgs. 163/2006 “informazioni circa i mancati inviti, le esclusioni e le aggiudicazioni” al numero di fax sopra indicato quale unico mezzo di comunicazione;
18.che  l’Ufficio dell’Agenzia delle Entrate (o struttura equivalente) presso il quale è iscritto il concorrente (nel caso di operatori economici stranieri si applica l’art. 38 comma 5 del D.Lgs.163/2006) è  ______________________; 
19.di essere informato, ai sensi  e per gli effetti di cui all’art. 13 del d.lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e, nei limiti consentiti dalla normativa vigente, nell’ambito di altre gare bandite da questa Università alle quali il concorrente parteciperà;
20. che la/e parte/i della documentazione soggette a riservatezza, in quanto costituenti segreti tecnici o commerciali è/sono ______________________________; 
21.che  non esistono cause di esclusione di cui all’ art. 37 comma 7 del d.lgs. 163/2006, relative alla partecipazione alla medesima procedura di affidamento in più di un Raggruppamento Temporaneo di Imprese o Consorzio Ordinario di concorrenti ovvero alla partecipazione anche in forma individuale in caso di partecipazione alla gara medesima in Raggruppamento o Consorzio ordinario di concorrenti;  
22. (barrare e compilare solo se interessa): 
•	(nel caso di consorzi di cui all’ art. 34, comma 1, lett. b)  e lett. c) del D.lgs. 163/2006): di non incorrere nel divieto di partecipazione alla medesima procedura di affidamento del consorzio e dei consorziati per i quali il consorzio concorre; 
•	(nel caso di consorzi di cui all’ art. 34, comma 1, lett. c) del D.lgs. 163/2006) di non ricadere, inoltre, nel divieto di partecipazione a più di un consorzio stabile;
•	(nel caso di Coassicurazioni) che la quota di partecipazione dell’ Impresa è la seguente: _____________;(tale dichiarazione deve essere resa con riferimento ad ogni singolo lotto)

23.	(barrare e compilare la casella che interessa)

•	che l’ Impresa è in possesso di un rating pari o superiore a BBB rilasciato da Standard & Poor’ s o analoga agenzia di stima
•	che l’ Impresa ha in Italia o negli altri paesi dell’Unione Europea per le compagnie presenti in Italia con Rappresentanza, un portafoglio relativo all’esercizio 2008 pari a:	
	        Lotto______________Euro__________nel ramo___________;
           Lotto______________Euro__________nel ramo___________;
           Lotto______________Euro__________nel ramo___________;
           Lotto______________Euro__________nel ramo___________.

24.	che i principali cinque servizi prestati complessivamente nel triennio 2007-2009 a favore di Pubbliche Amministrazioni nei rami per i quali viene presentata quotazione sono:
          ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(indicare la data, l’ importo e il beneficiario pubblico); 

Data ________________________
Timbro dell’Impresa e 
Firma del Titolare /Legale Rappresentante
__________________________________
Nota bene: allegare documento di identità, in corso di validità del firmatario  

SEZIONE  d) – A1) del disciplinare di gara 	

[Nota Bene: Parte da compilare personalmente dai soggetti indicati dall’ art. 38, 1° comma, lettera b) e c)  del D.Lgs. n. 163/2006  e cioè:
(- il titolare e il direttore tecnico: per le imprese individuali; - i soci e il direttore tecnico: per le società in nome collettivo; - i soci accomandatari e il direttore tecnico: per le società in accomandita semplice; - il direttore tecnico e gli amministratori muniti di potere di rappresentanza: per altri tipi di società o consorzio  in carica attualmente

 nonché, 

il titolare e il direttore tecnico: per le imprese individuali; - i soci e il direttore tecnico: per le società in nome collettivo; - i soci accomandatari e il direttore tecnico: per le società in accomandita semplice; - il direttore tecnico e gli amministratori muniti di potere di rappresentanza: per altri tipi di società o consorzio cessati dalle cariche nell’ultimo triennio, se ve ne sono) (*)]

                                                    Il/i sottoscritto/i
______________________________
______________________________

consapevole/i delle sanzioni penali e della decadenza dei benefici cui posso/possono andare incontro nel caso di affermazioni mendaci o non veritiere (art.76 del DPR 445/2000), dichiara/no che nei propri/loro confronti non sussistono le cause di esclusione dalle gare previste dall’art.38, 1° comma,  lett. b e c del D.lgs n.163/2006.

Data__________________

Sig.______________________________________ Firma __________________________

Sig.______________________________________ Firma __________________________

Sig.______________________________________ Firma __________________________

(*) parte da non compilare se il legale rappresentante abbia reso le dichiarazioni di cui all’art. 38, comma 1,  lett. c) in base a quanto a “propria conoscenza”.

Nota bene: Allegare fotocopia documento di identità, in corso di validità, di ciascun firmatario.

“forme di controllo”

(da compilare solo se il concorrente ha rapporti di controllo con altra impresa partecipante alla gara - vedi art. 3 del  disciplinare di gara).

Il sottoscritto _______________________ in qualità di legale rappresentante dell’impresa ________________-- dichiara di essere in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile;
consapevole delle responsabilità civili e penali in caso di dichiarazioni mendaci alla pubblica Amministrazione:
dichiara
che l’impresa da me rappresentata come sopra

? È controllata dall’impresa___________________ Codice Fiscale____________ con sede ____________partecipante alla gara 
? È controllante dell’impresa _____________codice fiscale ____________ con sede __________________ partecipante alla gara.

di aver formulato la propria offerta autonomamente.

allega
in separata busta chiusa i documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell'offerta.

FIRMA____________________

A2) del disciplinare di gara 	
 
		DICHIARAZIONI  PER  L’ AMMISSIONE  ALLA GARA 

Nota Bene: questa dichiarazione deve essere compilata da ciascuna impresa partecipante alla gara;
•	in particolare, in caso di partecipazione in forma associata questa SEZIONE   deve essere compilata e sottoscritta da ciascun concorrente che costituisce o costituirà il Raggruppamento o Consorzio ordinario di concorrenti o il GEIE; 
•	tale dichiarazione deve, altresì, essere compilata e sottoscritta da ciascun soggetto che sarà indicato come esecutore del contratto nei casi di cui all’art. 34 comma 1 lett. b) e 36 comma 5  del d.lgs. 163/2006. 
•	Tale dichiarazione del presente modello deve, altresì, essere compilata da ciascuna Impresa in regime di Coassicurazione

Il sottoscritto ____________________________________________________________,
nato   a _________________________________________il_______________________,
legale rappresentante per l’impresa concorrente__________________________________
(se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile in alternativa certificato C.C.I.A.A. da cui risultino gli estremi della procura notarile e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima)
forma giuridica_________________con sede in__________________________________,
via/piazza_________________________________________________________________
con codice fiscale n.__________________________e con partita I.v.a. n. ______________
numero di telefono  e di fax dell’impresa_________________________________________
indirizzo e-mail _____________________________________________________________
indirizzo al quale devono essere inviate le comunicazioni relative al presente bando di gara_____________________________________________________________________

ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n.445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del D.P.R. n.445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

					D I C H I A R A

1.	di aver proceduto a tutti gli accertamenti per rendersi esatto conto di tutte le circostanze che possono influire sull’ offerta;
2.	di avere esaminato e di accettare senza riserve le condizioni contenute nel bando di gara e nel disciplinare.

Data ________________________
						Timbro dell’Impresa e 
Firma del Titolare /Legale Rappresentante
__________________________________
Nota bene: allegare documento di identità, in corso di validità del firmatario