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Da €16,00
ALLEGATO A/1 

(da inserire in BUSTA “A” 
–documenti amministrativi”)

(“Domanda di partecipazione e dichiarazioni a corredo della domanda e dell’offerta”)

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE 
(da compilare in caso di partecipazione in forma di impresa singola)

-	in caso di partecipazione in forma di impresa singola, consorzio fra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane (art. 34 comma 1 lett. b) del d.lgs. 163/2006), consorzio stabile (art. 34, comma 1, lett. c del D.lgs. n. 163/2006)  deve essere compilata la sezione a) e la sezione c)  del presente modello; 
-	in caso di partecipazione in forma associata o consorzio ordinario di concorrenti, aggregazioni tra le imprese aderenti al contratto di rete (*) ai sensi dell’art. 37 d.lgs. 163/2006, deve essere compilata la sezione b) e la sezione c) del presente modello.

SEZIONE  a)	

Università di Pisa
Protocollo
Lungarno Pacinotti n. 43/44
56100 Pisa

OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE A FINI RICETTIVI DELLA FORESTERIA UNIVERSITARIA  UBICATA IN PISA, LUNGARNO SONNINO
Il sottoscritto ……………….……………………………….……………………………………
nato il……………………….. a ………...………………………………………………………….
in qualità di……………………………………….…………………………………………………
(se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile) dell’impresa (**)……………………………………………….………………………….…………….
con sede in…………………………...…………………………….……………………………….

CHIEDE di partecipare  alla procedura in oggetto come:
•	Impresa singola. 
•	Consorzio fra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane (art. 34 comma 1 lett. b) del d.lgs. 163/2006) concorrendo per il seguente consorziato _______________________________(indicare la denominazione/ragione sociale);
•	Consorzio stabile (art. 36  comma 5 del d.lgs. 163/2006) concorrendo per il seguente consorziato _________________________ (indicare la denominazione/ragione sociale); 

Data______________

Firma dell’ impresa e Timbro
______________________	

(*)   vedi art. 4, comma 7, del disciplinare di gara 
(**) alla gara possono partecipare anche operatori economici stabiliti in altri Stati dell’ Unione Europea, costituiti conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi Paesi

Nota bene: Allegare fotocopia documento di identità, in corso di validità, del firmatario.
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DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
(da compilare in caso di partecipazione in forma associata o di consorzio ordinario)

-	in caso di partecipazione in forma di impresa singola, consorzio fra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane (art. 34 comma 1 lett. b) del d.lgs. 163/2006), consorzio stabile (art. 34, comma 1, lett. c) del d.lgs. n. 163/2006)  deve essere compilata la sezione a) e la sezione c)  del presente modello; 
-	in caso di partecipazione in forma associata o consorzio ordinario di concorrenti, aggregazioni tra le imprese aderenti al contratto di rete (*) ai sensi dell’art. 37 d.lgs. 163/2006, deve essere compilata la sezione b) e la sezione c) del presente modello.

SEZIONE  b)	

Università di Pisa
Protocollo
Lungarno Pacinotti n. 43/44
56100 Pisa

OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO  IN CONCESSIONE A FINI RICETTIVI DELLA FORESTERIA UNIVERSITARIA  UBICATA IN PISA, LUNGARNO SONNINO

Il sottoscritto ……………….………………………………….………………………
nato il……………………….. a ………...…………………………………………….
in qualità di……………………………………….……………………………………
(se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile) dell’impresa (**)……………………………………………….…………………………...
con sede in…………………………...…………………………….…………………..
e
Il sottoscritto ……………….………………………………….………………………
nato il……………………….. a ………...…………………………………………….
in qualità di……………………………………….……………………………………
(se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile) dell’impresa (**)……………………………………………….…………………………...
con sede in…………………………...…………………………….…………………..
e
Il sottoscritto ……………….………………………………….………………………
nato il……………………….. a ………...…………………………………………….
in qualità di……………………………………….……………………………………
(se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile)
dell’impresa (**)……………………………………………….…………………………...
con sede in…………………………...…………………………….…………………..

CHIEDONO
Di partecipare  alla procedura in oggetto quale (barrare la casella e compilare il conseguente spazio che  interessa):
•	Raggruppamento Temporaneo di Imprese (**) con capogruppo l’ impresa (**)_______________________________________(indicare la denominazione/ragione sociale);
•	Consorzio ordinario di concorrenti con capogruppo l’impresa (**)_______________________________________(indicare la denominazione/ragione sociale);
•	GEIE con capogruppo l’ impresa (**)_______________________________________(indicare la denominazione/ragione sociale);

 (barrare solo nell’ipotesi di R.T.I., consorzio o GEIE non ancora costituito):

•	NON ESSENDO ANCORA COSTITUITO, ai sensi dell’art. 37 comma 8 del d.lgs. 163/2006 SI IMPEGNANO, in caso di aggiudicazione della gara a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza alla capogruppo sopra indicata e qualificata come mandatario, che stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei sopra indicati mandanti.

Data______________

Firma di ciascuna impresa e Timbro_________________	

	Firma di ciascuna impresa e Timbro

___________________

(*)   vedi art. 4, comma 7, del disciplinare di gara 
(**)alla gara possono partecipare anche operatori economici stabiliti in altri Stati dell’ Unione Europea, costituiti conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi Paesi

Nota bene: Allegare fotocopia documento di identità, in corso di validità, dei firmatari 	

SEZIONE  c)

DICHIARAZIONI A CORREDO DELLA DOMANDA E DELL’OFFERTA

Nota Bene: questa sezione deve essere compilata da ciascuna impresa partecipante alla gara o esecutrice del contratto;
•	in particolare, in caso di partecipazione in forma associata questa SEZIONE c)  deve essere compilata e sottoscritta da ciascun concorrente che costituisce o costituirà il Raggruppamento o Consorzio ordinario di concorrenti o il GEIE o da ciascun soggetto dell’ aggregazione tra le imprese aderenti al contratto di rete che intende partecipare alla gara; 
•	tale sezione deve, altresì, essere compilata e sottoscritta da ciascun soggetto che sarà indicato come esecutore del contratto nei casi di cui all’art. 34 comma 1 lett. b) e 36 comma 5  del d.lgs. 163/2006. 

Il sottoscritto ____________________________________________________________,
nato   a _________________________________________il_______________________,
legale rappresentante per l’impresa (**) concorrente__________________________________
(se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile)
forma giuridica_________________con sede in__________________________________,
via/piazza_________________________________________________________________
con codice fiscale n.__________________________e con partita I.v.a. n. _____________
numero di telefono  e di fax dell’impresa (**)________________________________________
indirizzo al quale devono essere inviate le comunicazioni relative al presente bando di gara_____________________________________________________________________

ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n.445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del D.P.R. n.445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:
1.che l’impresa e’ iscritta, al n._____________ del Registro delle imprese, presso la C.C.I.A.A di____________________________, dal ______________ per attività inerenti l’oggetto della presente gara e che gli ulteriori dati relativi all’impresa sono i seguenti:

•	matricola INPS: ____________________
•	matricola INAIL: ___________________
•	C.C.N.L. applicato __________________

oppure
	
( Esclusivamente per le imprese (**) non italiane)
che l’impresa (**)  è iscritta/o al pertinente Registro Professionale o Commerciale di_______________________ (Stato ___________________________) dal ___________________;
(esclusivamente per le società cooperative e per i consorzi di cooperative), che la ditta è iscritta all’Albo Nazionale delle Società Cooperative con il n. ______

2. che il titolare, il/i direttore/i  tecnico/i (in caso di impresa individuale), i soci e il/i direttore/i  tecnico/i (in caso di S.n.c.), i soci accomandatari e il/i direttore/i  tecnico/i (in caso di S.a.s.), gli amministratori muniti di potere di rappresentanza e il/i direttore/i  tecnico/i o il socio unico, quando il socio unico è persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci  se si tratta di altro tipo di società o consorzio sono (nome, cognome, luogo e data di nascita, residenza): 

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________ 

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

[Inserire se ve ne sono altri]

3. che il concorrente non si trova in alcuna delle situazioni di cui all’art. 38 D.Lgs. 163/2006 e in particolare:

[la dichiarazione relativa all’assenza delle cause di esclusione di cui all’art. 38 comma 1, lettere b), c) e m-ter) del D.Lgs. 163/2006 deve essere resa personalmente  dai soggetti di seguito indicati, ed accompagnata da fotocopia del documento di identità degli stessi: titolare e direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; soci e direttore tecnico se si tratta di S.n.C.; soci accomandatari e direttore tecnico se si tratta di S.a.S.; amministratori muniti di poteri di rappresentanza e direttore tecnico, o il socio unico, quando il socio unico è persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci  se si tratta di altro tipo di società o consorzio mediante la compilazione della sezione d) lett. a); i soggetti cessati dalle predette cariche nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, devono rendere la dichiarazione relativa all’assenza delle cause di esclusione di cui all’art. 38 comma 1 lett. c) mediante la compilazione della sezione d) lettera b)]:

ed in particolare:
3.1. (barrare solo l’opzione che interessa):
•	che il concorrente non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e che nei suoi riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 
oppure 

•	che il concorrente si trova nella situazione di cui all’art. 186-bis del R.D. 16/03/1942 (concordato con continuità aziendale) [l’ammissione alla gara del concorrente nella situazione di cui all’art. 186- bis del R.D. 16/03/1942, si applica alle condizioni previste dal D.L. n. 83/2012, convertito nella legge 7 agosto 2012 n. 134];

3.2. che nei confronti del il titolare e il direttore tecnico (se si tratta di impresa individuale); il socio e il direttore tecnico (se si tratta di società in nome collettivo), i soci accomandatari e il direttore tecnico (se si tratta di società in accomandita semplice), gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e il direttore tecnico,  o il socio unico, quando il socio unico è persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci  (se si tratta di altro tipo di società o consorzio) non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 6 del D.Lgs. 6 settembre 2011 n. 159 o di una delle cause ostative previste dall’articolo 67 del medesimo D.Lgs.(già art. 3 L. 27/12/1956 n. 1423 e art. 10 L. 31/05/1965 n. 575);
3.3 (barrare solo l’opzione che interessa): 

•	Che NON SONO STATE PRONUNCIATE, nei confronti dei soggetti di cui al punto 2 sentenze di condanna passate in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; o per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18.

oppure

•	Che SONO STATE EMESSE nei confronti dei soggetti di cui al punto 2 sentenze di condanna passate in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; o per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 come segue:

indicare i soggetti condannati	Indicare le sentenze, i decreti penali di condanna, i reati, le pene applicate	

		

3.3.1 (barrare solo l’opzione che interessa ai sensi dell’art. 38 comma 1 lett. c) del d.lgs. 163/2006):

•	A) Che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando NON ci sono soggetti cessati dalle cariche societarie dell’impresa (titolare  e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di impresa individuale; soci  e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di S.n.c.; soci accomandatari e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di S.a.s.; amministratori muniti di poteri di rappresentanza e il/i direttore/i  tecnico/i o il socio unico, quando il socio unico è persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (se si tratta  di altro tipo di società o consorzio);

-[SE E’ STATA BARRATA TALE IPOTESI PASSARE DIRETTAMENTE AL PUNTO 4].

oppure: 

•	B) Che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara CI SONO soggetti (titolare e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di impresa individuale; soci e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di S.n.c.; soci accomandatari e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di S.a.s.; amministratori muniti di poteri di rappresentanza  e il/i direttore/i  tecnico/i o il socio unico, quando il socio unico è persona fisica  ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (se si tratta  di altro tipo di società o consorzio) cessati dalle cariche societarie dell’impresa che sono:
	   Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

[Inserire se ve ne sono altri]

3.3.2.e che (barrare solo l’opzione che interessa se è stata barrata la precedente opzione B):

- il sottoscritto, legale rappresentante dell’impresa concorrente dichiara che i soggetti cessati dalle cariche nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (barrare la casella che interessa):
•	hanno reso personalmente, le dichiarazioni di cui all’art. 38 comma 1 lett. c) ultimo periodo;
•	NON hanno reso personalmente, le dichiarazioni di cui all’art. 38 comma 1 lett. c) ultimo periodo e che quindi il  sottoscritto legale rappresentante (o procuratore speciale dell’impresa) dichiara “quanto a propria conoscenza”, in quanto le seguenti circostanze ________________________________________________________________________________________ (compilare) hanno reso impossibile (ad es. in caso di decesso)  o eccessivamente gravosa  (ad es. in caso di irreperibilità o rifiuto) la produzione della dichiarazione da parte dei soggetti cessati dalle cariche societarie nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara;  

•	A) nei confronti dei predetti soggetti cessati dalle cariche sociali NON SONO STATE EMESSE sentenze di condanna passata in giudicato  o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18.

Oppure:

•	B) che nei loro confronti SONO STATE EMESSE sentenze di condanna passata in giudicato  o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 (indicare quali):

indicare i soggetti condannati	Indicare le sentenze, i decreti penali di condanna, i reati, le pene applicate	

		

3.3.3. e che (Barrare solo l’opzione che interessa se è stata barrata la precedente opzione B ): 
•	Vi è stata, da parte dell’impresa, completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata e precisamente (indicare gli indici di completa ed effettiva dissociazione      ___)______________________________________
•	Non vi è stata, da parte dell’impresa, completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata per i seguenti motivi e precisamente (indicare i motivi per i quali non vi è stata completa ed effettiva dissociazione) ______________________________________
4. di non incorrere nella causa di esclusione di cui all’art.38 comma 1 lett. d) del d.lgs. 163/2006 (divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55);  
5. di non aver commesso infrazioni gravi debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio presso l’Autorità per la Vigilanza sui Contratti Pubblici;
6. di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dall’ Università di Pisa che bandisce la gara secondo motivata valutazione dell’Università di Pisa stessa;
7. di non aver commesso un errore grave nell’esercizio dell’attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte dell’ Università di Pisa; 
8. di non aver commesso violazioni, gravi,  definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita;
9. che, ai sensi del comma 1-ter dell’art. 38 del d.lgs. 163/2006, non risulta l’iscrizione nel casellario informatico di cui all’art. 7 comma 10 del d.lgs. 163/2006 per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione  in merito a requisiti e a condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l'affidamento dei subappalti; 
10.  di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana, o dello Stato in cui è stabilita [gli operatori economici stabiliti in Stati diversi dall’Italia dimostrano, ai sensi dell’art. 47, comma 2 del d.lgs. 163/2006, il possesso degli stessi requisiti prescritti per il rilascio del Documento Unico di Regolarità Contributiva];
11. di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili  di cui alla legge n. 68/1999  in quanto: 

(barrare la casella che interessa) :
dichiara di:

•	non essere assoggettabile agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla legge n. 68/1999, in quanto occupa non più di 15 dipendenti;

     oppure in alternativa

•	non essere assoggettabile agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla legge n. 68/1999, in quanto occupa da 15 a 35 dipendenti e non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000;

oppure in alternativa: 
•	aver ottemperato alle norme di cui all’art. 17 della legge n. 68/1999, in quanto occupa più di 35 dipendenti, oppure occupa da 15 a 35 dipendenti e ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000;

12. che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell’8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248;

13. di (barrare la casella che interessa): 
•	non trovarsi in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 Cod. Civ. rispetto ad  alcun soggetto e di aver formulato l’offerta autonomamente; 
oppure
•	di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano rispetto al concorrente in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 cc e di aver formulato l’offerta autonomamente; 
oppure
•	di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano rispetto al concorrente, in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 cc, e di aver formulato l’offerta autonomamente;

14. di (barrare solo se interessa) 
•	essere sottoposta a sequestro o confisca ai sensi dell’articolo 12-sexies del decreto-legge 8 giugno 1992, n. 306, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 1992, n. 356, o del D.Lgs. 6 settembre 2011 n. 159, ed affidata ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario  e di non essere incorsa nelle cause di esclusione di cui all’art. 38 comma 1 del d.lgs. 163/2006 durante il periodo del predetto affidamento al custode o amministratore giudiziario o finanziario.

15.di uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina generale vigente in materia di contratti pubblici; 

16. di (compilare la casella che interessa):
•	autorizzare espressamente
oppure
•	non autorizzare 
l’invio di tutte le comunicazioni di cui all’art. 79 del d.lgs. 163/2006 “informazioni circa i mancati inviti, le esclusioni e le aggiudicazioni” al numero di fax sopra indicato quale unico mezzo di comunicazione;

17.che  l’Ufficio dell’Agenzia delle Entrate (o struttura equivalente) presso il quale è iscritto il concorrente (nel caso di operatori economici stranieri si applica l’art. 38 comma 5 del D.Lgs.163/2006) è  ______________________; 

e inoltre: 

18. (barrare la casella che interessa) 
•	di non essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis comma 14 della legge 18/10/2001 n. 383, sostituito dall’art. 1 della legge 22/11/2002 n. 266; 
oppure
•	di essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis comma 14 della legge 18/10/2001 n. 383, sostituito dall’art. 1 della legge 22/11/2002 n. 266 ma che il periodo di emersione si è concluso.

19.di essere informato, ai sensi  e per gli effetti di cui all’art. 13 del d.lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

20. che la/e parte/i della documentazione eventualmente soggetta/e a riservatezza, in quanto costituenti segreti tecnici o commerciali è/sono ______________________________; 

21. di aver conseguito complessivamente negli anni 2010, 2011 e 2012 un fatturato specifico per la gestione in proprio e/o per conto terzi (Enti pubblici e/o privati) di alberghi, foresterie o collegi universitari non inferiore ad Euro 840.000,00, al netto dell’ IVA e dell’ imposta di soggiorno (in caso di R.T.I. il predetto requisito dovrà essere dichiarato almeno dalla mandataria), come segue:
- fatturato specifico 2010: Euro_________________ al netto dell’ IVA e dell’ imposta di soggiorno;
- fatturato specifico 2011: Euro____________________al netto dell’ IVA  e dell’ imposta di soggiorno;
- fatturato specifico 2012: Euro_____________________al netto dell’ IVA e dell’ imposta di soggiorno;

22. di aver svolto attività di gestione in proprio e/o per conto terzi di almeno 1 albergo o  foresteria o collegio universitario con un numero di camere non inferiore a 50, in ciascuno degli anni 2010, 2011, 2012; (in caso di R.T.I. il predetto requisito dovrà essere dichiarato almeno dalla mandataria) (indicare la denominazione, la/le sede/i della/delle struttura/e gestita/e con un numero di camere non inferiore a 50 e gli anni di gestione come segue:
- denominazione struttura_________________________ sede_____________________numero camere__________anni di gestione;
- denominazione struttura_________________________ sede_____________________numero camere__________anni di gestione;

23. (eventuale, compilare solo in caso di gestione per conto terzi) di aver gestito, per conto dei seguenti Enti, alberghi, foresterie e collegi universitari negli anni 2010, 2011 e 2012, e di non aver commesso grave inadempimento nei confronti del committente:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (indicare la denominazione, la/le sede/i di tutti gli alberghi, foresterie e collegi universitari gestiti per conto terzi anche se con un numero di camere inferiore a 50 e del committente per conto del quale è avvenuta la gestione negli anni 2010, 2011 e 2012; in caso di R.T.I. il predetto requisito dovrà essere posseduto almeno dalla mandataria);  

24. di impegnarsi a stipulare la polizza assicurativa di cui all’ art. 13, lett. d) del capitolato speciale d’ oneri; 
25. che non esistono cause di esclusione di cui all’art. 37 comma 7 del d.lgs. 163/2006, relative alla partecipazione alla medesima procedura di affidamento in più di un Raggruppamento Temporaneo di Imprese o Consorzio Ordinario di concorrenti ovvero alla partecipazione anche in forma individuale in caso di partecipazione alla gara medesima in Raggruppamento o Consorzio ordinario di concorrenti;

26. di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nel capitolato speciale d’oneri  , nel Capitolato d’ Oneri Servizio Manutentivo –Piano di Manutenzione e i nei suoi allegati, nel capitolato prestazionale per gli arredi e le attrezzature di base e nei suoi allegati, e nel vigente regolamento di Ateneo per l’Amministrazione, la finanza e la contabilità;

27. di aver  preso conoscenza e che è stato tenuto conto nella formulazione dell’ offerta delle condizioni contrattuali e di tutti gli oneri compresi quelli relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo ove deve essere eseguito il servizio;

28. di avere nel complesso preso conoscenza della natura del servizio e di tutte le circostanze generali, particolari e locali nessuna esclusa ed eccettuata, che possano avere influito o influire sulla determinazione dell’offerta; di aver preso visione della situazione logistica dei locali, attualmente in ristrutturazione, ove verrà svolto il servizio, di ritenere i locali della Foresteria idonei allo svolgimento del servizio e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta presentata;

29. di impegnarsi ad adempiere alle prestazioni di cui alla proposta presentata nel rispetto delle leggi e dei regolamenti vigenti e/o emanati in corso di attuazione della concessione e, comunque, di tutte le disposizioni necessarie a conseguire le approvazioni finalizzate all’ attuazione dell’ oggetto della concessione; di impegnarsi, altresì, ad adempiere a tutte le obbligazioni secondo i termini, le modalità e le condizioni previste dall’atto concessorio e dalla normativa vigente.

30. (barrare e compilare solo se interessa): 
•	(nel caso di consorzi di cui all’ art. 34, comma 1, lett. b) e lett. c) del D.lgs. 163/2006): di non incorrere nel divieto di partecipazione alla medesima procedura di affidamento del consorzio e dei consorziati per i quali il consorzio concorre; 
•	(nel caso di consorzi di cui all’ art. 34, comma 1, lett. c) del D.lgs. 163/2006) di non ricadere, inoltre, nel divieto di partecipazione a più di un consorzio stabile;
31.  (barrare e compilare solo se interessa)
•	Di essere stato indicato come esecutore del contratto da parte del Consorzio tra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane (art. 34 comma 1 lett. b) del d.lgs. 163/2006) concorrendo per il seguente consorzio fra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane  __________________(indicare la denominazione/ragione sociale del Consorzio tra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane);
•	Di essere stato indicato come esecutore del contratto da parte del Consorzio stabile ____________________- (indicare la denominazione/ragione sociale del Consorzio Stabile);

32. compilare il presente punto solo nel caso di partecipazione in Raggruppamento Temporaneo di Imprese o di Consorzio ordinario di concorrenti o GEIE o aggregazioni tra le imprese aderenti al contratto di rete: 

•	che le parti del contratto che ciascuna impresa si impegna ad eseguire sono ripartite come segue: 
-impresa____________ parte del contratto _____________quota percentuale del ____%
-impresa ____________ parte del contratto _____________; quota percentuale del ____%
-impresa____________ parte del contratto _____________quota percentuale del ____%
-impresa ____________ parte del contratto _____________; quota percentuale del ____%
33. (eventuale) che intende sub affidare i seguenti servizi:
(barrare e compilare solo se interessa)
•	Servizio di gestione e manutenzione spazi esterni;
•	Servizio di manutenzione ordinaria beni immobili;
•	Servizio di distribuzione di cibi e bevande mediante distributori automatici.
•	Fornitura degli arredi e delle attrezzature di base.

Data ________________________                 Timbro dell’Impresa e 
Firma del Titolare /Legale Rappresentante
__________________________________
Nota bene: allegare documento di identità, in corso di validità del firmatario  

SEZIONE  d)	
a) 
[Nota Bene: Parte da compilare personalmente dai seguenti soggetti indicati dall’ art. 38, 1° comma, lettera b) e c)  del D.Lgs. n. 163/2006:

(- il titolare e il direttore tecnico: per le imprese individuali; - i soci e il direttore tecnico: per le società in nome collettivo; - i soci accomandatari e il direttore tecnico: per le società in accomandita semplice; - il direttore tecnico e gli amministratori muniti di potere di rappresentanza o il socio unico, quando il socio unico è persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci per altri tipi di società (*) o consorzio in carica attualmente

    Il/i sottoscritto/i (nome, cognome, data e  luogo di nascita, residenza): 

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________ 

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

consapevole/i delle sanzioni penali e della decadenza dei benefici cui posso/possono andare incontro nel caso di affermazioni mendaci o non veritiere (art.76 del DPR 445/2000), dichiara/no che nei propri/loro confronti non sussistono le cause di esclusione dalle gare previste dall’art.38, 1° comma,  lett. b), c) e m)-ter del D.lgs. n. 163/2006 [la causa di esclusione di cui all’ art. 38, 1° comma, lett. m-ter sussiste quando i soggetti di cui alla lettera b dell’ art. 38, comma 1, del D.lgs. n. 163/2006, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non risultino aver denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689. Tale circostanza deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nell’anno antecedente alla pubblicazione del  bando relativo alla presente gara e deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all’Autorità di cui all’articolo 6 del D.Lgs. 163/2006].

Data__________________

Sig._____________________________
 Firma __________________________

Sig._____________________________
 Firma __________________________

Sig._____________________________
 Firma __________________________

Nota bene: Allegare fotocopia documento di identità, in corso di validità, di ciascun firmatario.

d.b) 

[[Nota Bene: parte da compilare personalmente dai seguenti soggetti indicati dall’ art. 38, 1° comma, lettera c)  del D.Lgs. n. 163/2006: se ve ne sono,  i soggetti cessati dalle cariche societarie  nell’ultimo anno dalla data di pubblicazione del bando di gara (il titolare e il direttore tecnico: per le imprese individuali; - i soci e il direttore tecnico: per le società in nome collettivo; - i soci accomandatari e il direttore tecnico: per le società in accomandita semplice; - il direttore tecnico e gli amministratori muniti di potere di rappresentanza o il socio unico, quando il socio unico è persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci per altri tipi di società o consorzio),  
(**)]

    Il/i sottoscritto/i (nome, cognome, data e  luogo di nascita, residenza): 
Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________ 

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

consapevole/i delle sanzioni penali e della decadenza dei benefici cui posso/possono andare incontro nel caso di affermazioni mendaci o non veritiere (art.76 del DPR 445/2000), dichiara/no che nei propri/loro confronti non sussistono le cause di esclusione dalle gare previste dall’art.38, 1° comma,  lett. c) del D.lgs n.163/2006 (sentenze di condanna passata in giudicato  o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18).
Data__________________
Sig.______________________________________
 Firma __________________________

Sig.______________________________________
 Firma __________________________

Sig.______________________________________
 Firma __________________________
(*)alla gara possono partecipare anche operatori economici stabiliti in altri Stati dell’ Unione Europea, costituiti conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi Paesi.

(**) parte da non compilare se il legale rappresentante abbia reso le dichiarazioni di cui all’art. 38, 1° comma  lett. c) in base a quanto a “propria conoscenza”.

Nota bene: Allegare fotocopia documento di identità, in corso di validità, di ciascun firmatario.