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ALLEGATO A/1 
(“domanda di partecipazione e dichiarazioni a corredo della domanda e dell’offerta”)

(Da inserire in 
BUSTA 
“A-Documenti Amministrativi-”)

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE 
(da compilare in caso di partecipazione in forma di impresa singola)

Si precisa che: 
-	in caso di partecipazione in forma di impresa singola, consorzio fra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane (art. 34 comma 1 lett. b) del d.lgs. 163/2006), consorzio stabile (art. 34, comma 1, lett. c del D.lgs. n. 163/2006)  deve essere compilata la sezione a) e la sezione c)  del presente modello; 
-	in caso di partecipazione in forma associata o consorzio ordinario di concorrenti, ai sensi dell’art. 37 d.lgs. 163/2006, deve essere compilata la sezione b) e la sezione c) del presente modello.

SEZIONE  a)	

Università di Pisa
Protocollo
Lungarno Pacinotti 43/44
56100 Pisa

OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER AFFIDAMENTO  IN  CONCESSIONE  DEL SERVIZIO  DI  SOMMINISTRAZIONE  DI  CIBI  E  DI  BEVANDE  CALDE  E FREDDE   A  MEZZO  DI DISTRIBUTORI   AUTOMATICI  IN ALCUNI  LOCALI  UNIVERSITARI
Il sottoscritto ……………….……………………………….……………………………………
nato il……………………….. a ………...………………………………………………………….
in qualità di……………………………………….…………………………………………………
(se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile, in alternativa certificato C.C.I.A.A. da cui risultino gli estremi della procura notarile  e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima)
dell’impresa/operatore economico (*)……………………………………………….………………………….…………….
con sede in…………………………...…………………………….……………………………….

CHIEDE di partecipare alla procedura aperta in oggetto come:
•	Impresa singola. 
•	Consorzio fra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane (art. 34 comma 1 lett. b) del d.lgs. 163/2006) concorrendo per il seguente consorziato _______________________________(indicare la denominazione/ragione sociale);
•	Consorzio stabile (art. 36  comma 5 del d.lgs. 163/2006) concorrendo per il seguente consorziato _________________________ (indicare la denominazione/ragione sociale); 

Data______________

Firma dell’ impresa/operatore economico e Timbro
______________________	

(*) se trattasi di operatore economico stabilito in altri Stati dell’ Unione Europea, costituito conformemente alla legislazione vigente nel rispettivo Paese
Nota bene: Allegare fotocopia documento di identità, in corso di validità, del firmatario.
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DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
(da compilare in caso di partecipazione in forma associata o di consorzio ordinario)

Si precisa che: 
-	in caso di partecipazione in forma di impresa singola, consorzio fra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane (art. 34 comma 1 lett. b) del d.lgs. 163/2006), consorzio stabile (art. 34, comma 1, lett. c) del d.lgs. n. 163/2006)  deve essere compilata la sezione a) e la sezione c)  del presente modello; 
-	in caso di partecipazione in forma associata o consorzio ordinario di concorrenti, ai sensi dell’art. 37 d.lgs. 163/2006, deve essere compilata la sezione b) e la sezione c) del presente modello.

SEZIONE  b)	

Università di Pisa
Protocollo
Lungarno Pacinotti 43/44
56100 Pisa

OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER AFFIDAMENTO  IN  CONCESSIONE  DEL SERVIZIO  DI  SOMMINISTRAZIONE  DI  CIBI  E  DI  BEVANDE  CALDE  E FREDDE   A  MEZZO  DI DISTRIBUTORI   AUTOMATICI  IN ALCUNI  LOCALI  UNIVERSITARI
Il sottoscritto ……………….………………………………….………………………
nato il……………………….. a ………...…………………………………………….
in qualità di……………………………………….……………………………………
(se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile, in alternativa certificato C.C.I.A.A. da cui risultino gli estremi della procura notarile e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima)
dell’impresa/operatore economico (*)……………………………………………….…………………………...
con sede in…………………………...…………………………….…………………..
e
Il sottoscritto ……………….………………………………….………………………
nato il……………………….. a ………...…………………………………………….
in qualità di……………………………………….……………………………………
(se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile in alternativa certificato C.C.I.A.A. da cui risultino gli estremi della procura notarile e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima)
dell’impresa/operatore economico (*)……………………………………………….…………………………...
con sede in…………………………...…………………………….…………………..
e
Il sottoscritto ……………….………………………………….………………………
nato il……………………….. a ………...…………………………………………….
in qualità di……………………………………….……………………………………
(se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile in alternativa certificato C.C.I.A.A. da cui risultino gli estremi della procura notarile e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima)
dell’impresa/operatore economico (*)……………………………………………….…………………………...
con sede in…………………………...…………………………….…………………..

CHIEDONO
di partecipare alla procedura aperta  in oggetto quale (barrare la casella e compilare il conseguente spazio che  interessa):
•	Raggruppamento Temporaneo di Imprese/operatori economici (*) con capogruppo l’ impresa/operatore economico (*)_______________________________________(indicare la denominazione/ragione sociale);
•	Consorzio ordinario di concorrenti con capogruppo l’impresa/operatore economico (*)_______________________________________(indicare la denominazione/ragione sociale);
•	GEIE con capogruppo l’ impresa/operatore economico (*)_______________________________________(indicare la denominazione/ragione sociale);

 (barrare solo nell’ipotesi di R.T.I., consorzio o GEIE non ancora costituito):
•	NON essendo ancora costituito, ai sensi dell’art. 37 comma 8 del d.lgs. 163/2006,  SI IMPEGNANO, in caso di aggiudicazione della gara a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza alla capogruppo sopra indicata e qualificata come mandatario, che stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei sopra indicati mandanti.

Data______________

Firma di ciascuna impresa/operatore economico e Timbro
_________________	

	Firma di ciascuna impresa/operatore economico e Timbro

___________________

(*) se trattasi di operatore economico stabilito in altri Stati dell’ Unione Europea, costituito conformemente alla legislazione vigente nel rispettivo Paese.
Nota bene: Allegare fotocopia documento di identità, in corso di validità, dei firmatari 

SEZIONE  c)	

Nota Bene: questa sezione deve essere compilata da ciascuna impresa partecipante alla gara;
•	in particolare, in caso di partecipazione in forma associata questa SEZIONE c)  deve essere compilata e sottoscritta da ciascun concorrente che costituisce o costituirà il Raggruppamento o Consorzio ordinario di concorrenti o il GEIE; 
•	tale sezione deve, altresì, essere compilata e sottoscritta da ciascun soggetto che sarà indicato come esecutore del contratto nei casi di cui all’art. 34 comma 1 lett. b) e 36 comma 5  del d.lgs. 163/2006. 

Il sottoscritto ____________________________________________________________,
nato   a _________________________________________il_______________________,
legale rappresentante per l’impresa/operatore economico (*) concorrente__________________________________
(se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile in alternativa certificato C.C.I.A.A. da cui risultino gli estremi della procura notarile e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima)
forma giuridica_________________con sede in__________________________________,
via/piazza_________________________________________________________________
con codice fiscale n.__________________________e con partita I.v.a. n. _____________
numero di telefono  e di fax dell’impresa/operatore economico (*)________________________________________
indirizzo al quale devono essere inviate le comunicazioni relative al presente bando di gara_____________________________________________________________________

ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n.445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del D.P.R. n.445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:

1.che l’impresa e’ iscritta, al n._____________ del Registro delle imprese, presso la C.C.I.A.A di____________________________, dal ______________ per attività inerenti l’oggetto della presente gara e che gli ulteriori dati relativi all’impresa sono i seguenti:

•	partita IVA________________________
•	codice fiscale: ______________________
•	matricola INPS: ____________________
•	matricola INAIL: ___________________

oppure
	
( Esclusivamente per le imprese/operatori economici (*) non italiani)
che l’impresa/operatore economico (*)  è iscritta al pertinente Registro Professionale o Commerciale di_______________________ (Stato ___________________________) dal ___________________;

2. che il titolare, il/i direttore/i  tecnico/i (in caso di impresa individuale), i soci, il/i direttore/i  tecnico/i (in caso di S.n.c.), il/i direttore/i  tecnico/i i soci accomandatari (in caso di S.a.s.), il/i direttore/i  tecnico/i, gli amministratori muniti di potere di rappresentanza (in caso di società di capitali) sono: (nome, cognome, data e  luogo di nascita, residenza): 

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________ 

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

[Inserire se ve ne sono altri]

3. che il concorrente non si trova in alcuna delle situazioni di cui all’art. 38 D.Lgs. 163/2006, (la dichiarazione relativa all’assenza delle cause di esclusione di cui all’art. 38 comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. 163/2006 deve essere resa personalmente  dai soggetti di seguito indicati, sia in carica che cessati nell’ultimo triennio, ed accompagnata da fotocopia del documento di identità degli stessi: titolare e direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; soci e direttore tecnico se si tratta di S.n.C.; soci accomandatari e direttore tecnico se si tratta di S.a.S.; amministratori muniti di poteri di rappresentanza e direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società o consorzio o operatore economico, mediante la compilazione della sezione d)); 

3.1. (barrare solo l’opzione che interessa ai sensi dell’art. 38 comma 1 lett. c) del d.lgs. 163/2006):

•	Che NON SONO STATE PRONUNCIATE, nei confronti dei rappresentanti e/o direttori tecnici sentenze di condanna passate in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità Europea che incidono sulla moralità professionale; o per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18.

oppure

•	Che SONO STATE EMESSE nei confronti dei rappresentanti e/o direttori tecnici sentenze di condanna passate in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p. c per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità Europea che incidono sulla moralità professionale; o per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 come segue:

rappresentante e/o direttore tecnico	Estremi della sentenza e fatti-specie criminosa	

		

3.2. (barrare solo l’opzione che interessa ai sensi dell’art. 38 comma 1 lett. c) del d.lgs. 163/2006):

•	A) Che nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando NON ci sono soggetti cessati dalle cariche societarie dell’impresa/operatore economico (*) (titolare  e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di impresa individuale; soci  e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di S.n.c.; soci accomandatari e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di S.a.s.; amministratori muniti di poteri di rappresentanza e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta  di altro tipo di società/operatore economico (*));

-[SE E’ STATA BARRATA TALE IPOTESI PASSARE DIRETTAMENTE AL PUNTO 4].

oppure: 

•	B) Che nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara CI SONO soggetti (titolare e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di impresa individuale; soci e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di S.n.c.; soci accomandatari e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di S.a.s.; amministratori muniti di poteri di rappresentanza  e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta  di altro tipo di società/operatore economico (*))  cessati dalle cariche societarie dell’impresa/operatore economico (*) che sono:
	   Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

3.2.1. e che (barrare solo l’opzione che interessa se è stata barrata la precedente opzione B):

- il sottoscritto, legale rappresentante dell’impresa concorrente dichiara che i soggetti cessati dalle cariche nell’ultimo triennio (barrare la casella che interessa):
•	hanno reso personalmente, le dichiarazioni di cui all’art. 38 comma 1 lett. c) ultimo periodo;
•	NON hanno reso personalmente, le dichiarazioni di cui all’art. 38 comma 1 lett. c) ultimo periodo e che quindi il  sottoscritto legale rappresentante (o procuratore speciale dell’impresa) dichiara “quanto a propria conoscenza”, in quanto le seguenti circostanze ________________hanno reso impossibile  o eccessivamente gravosa  la produzione della dichiarazione da parte dei soggetti cessati dalle cariche societarie negli ultimi tre anni,  

•	A) nei confronti dei predetti soggetti cessati dalle cariche sociali NON SONO STATE EMESSE sentenze di condanna passata in giudicato  o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità Europea che incidono sulla moralità professionale o per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18.

oppure:
•	B) che nei loro confronti SONO STATE EMESSE sentenze di condanna passata in giudicato  o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità Europea che incidono sulla moralità professionale o per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 (indicare quali):

rappresentante e/o direttore tecnico	Estremi della sentenza e fatti-specie criminosa	

		

3.2.2. e che (Barrare solo l’opzione che interessa se è stata barrata la precedente opzione B ): 
•	l’impresa/operatore economico (*) ha posto in essere  i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata e precisamente (Indicare il tipo di atti o misure di completa dissociazione posti in essere)___________________________________________
•	l’impresa/operatore economico (*) non ha posto in essere  atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata per i seguenti motivi e precisamente (indicare i motivi per i quali l’impresa non ha posto in essere atti o misure di completa dissociazione ______________________________________)
4. (cd. dichiarazione per le vittime di reati di mafia) che i soggetti di cui al precedente  punto 2 non si trovano nelle condizioni di cui  all’art. 38 comma 1 lett. m –ter) del d.lgs. 163/2006 (tali condizioni sussistono quando: anche in assenza nei loro confronti di un procedimento per l’applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non risultino aver denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689. Tale circostanza deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nei tre anni antecedenti alla pubblicazione del presente bando e deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all’Autorità di cui all’articolo 6 del D.Lgs. 163/2006.

5. che non sussistono sanzioni interdittive di cui all’art. 9, comma 2, lettera c) del D.Lgs. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrattare con la Pubblica Amministrazione, di cui all’art. 38 comma 1 lett. m) del d.lgs. 163/2006;

6. che l’Impresa non ha rapporti di controllo e/o e’ a sua volta controllata, ai sensi dell’art. 2359 Cod. Civ., con/da altra Impresa anch’essa partecipante (singolarmente o in altro raggruppamento) alla medesima gara; 

NB: nel caso in cui, al contrario, sussistano forme di controllo occorre compilare il modulo denominato “forme di controllo” e corredarlo in separata busta chiusa della documentazione di cui all’art. 38, comma 2 del D.lgs. 163/2006;

7.(barrare solo la casella che interessa) 
a.	DI NON ESSERE ASSOGGETTATO agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n.68/99 (**) (per le imprese/operatori economici (*)  che occupano non più di 15 dipendenti e per le imprese/operatori economici (*) che occupano da 15 a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000)
	oppure
•	DI ESSERE IN REGOLA con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi dell’art. 17 della L.13/03/99 n. 68 (per le imprese/operatori economici (*) che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese/operatori economici (*)  che occupano da 15 a 35 dipendenti, che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000);
8. di impegnarsi ad applicare le condizioni dichiarate in sede di gara per l’esecuzione del contratto in conformità all’offerta, al capitolato speciale di oneri ed alle condizioni indicate dall’Università;
9.di esonerare l’Università da ogni responsabilità circa l’adozione di sistemi protetti da brevetti e di garantire i servizi offerti nel rispetto della normativa vigente in materia di somministrazione di alimenti e bevande nonché di quella specifica vigente nel settore oggetto della concessione; 
10.di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara e relativi allegati, nel capitolato speciale di oneri, e con specifico riferimento alle clausole contrattuali indicate nell’ art. 30 del suddetto capitolato speciale d’ oneri, ai sensi e per gli effetti degli  artt. 1341 e 1342 cc. (artt. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 10,11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 19, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27), nonché tutte le condizioni indicate in sede di offerta;
11.di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto, nella formulazione dell’offerta, delle condizioni contrattuali e di tutti gli oneri, compresi quelli relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro, di previdenza e di assistenza in vigore nel luogo dove deve essere eseguito il contratto;
12.di aver preso conoscenza, nel complesso, dei luoghi in cui dovranno essere installati i distributori e svolgersi il servizio nonché di tutte le circostanze, generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possano aver influito o influire sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata; in particolare, di aver tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione del contratto, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione od eccezioni in merito, tranne alle revisioni imposte dalla legge e a quelle di cui all’art. 7 del capitolato speciale di oneri;
13.di uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina generale vigente in materia di contratti pubblici; 
14. di (compilare la casella che interessa):
•	autorizzare espressamente
oppure
•	non autorizzare 
l’invio di tutte le comunicazioni di cui all’art. 79 del d.lgs. 163/2006 “informazioni circa i mancati inviti, le esclusioni e le aggiudicazioni” al numero di fax sopra indicato quale unico mezzo di comunicazione;
15.che  l’Ufficio dell’Agenzia delle Entrate (o struttura equivalente) presso il quale è iscritto il concorrente (nel caso di operatori economici stranieri si applica l’art. 38 comma 5 del D.Lgs.163/2006) è  ______________________; 
16.di essere informato, ai sensi  e per gli effetti di cui all’art. 13 del d.lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e, nei limiti consentiti dalla normativa vigente, nell’ambito di altre gare bandite da questa Università alle quali il concorrente/operatore economico parteciperà;
17.che: 
A) il  fatturato globale, realizzato negli ultimi tre esercizi finanziari (2006, 2007, 2008), è il seguente:
-esercizio 2006 __________________IVA esclusa;
-esercizio 2007__________________IVA esclusa;
-esercizio 2008 ________________, IVA esclusa; 
18.che i principali contratti per servizi di installazione e gestione di distributori automatici di alimenti e bevande o di servizi analoghi a quelli oggetto della gara negli anni 2006, 2007, 2008, sono stati: 
-(denominazione cliente)______________
 per un numero di distributori pari a _____________
-(denominazione cliente)______________
 per un numero di distributori pari a _____________
-(denominazione cliente)______________
 per un numero di distributori pari a _____________

19.che la/e parte/i della documentazione soggette a riservatezza, in quanto costituenti segreti tecnici o commerciali è ______________________________; 
20.di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti i concorrenti/operatori economici;
21.che  non esistono cause di esclusione di cui all’ art. 37 comma 7 del d.lgs. 163/2006, relative alla partecipazione alla medesima procedura di affidamento in più di un Raggruppamento Temporaneo di Imprese o Consorzio Ordinario di concorrenti ovvero alla partecipazione anche in forma individuale in caso di partecipazione alla gara medesima in Raggruppamento o Consorzio ordinario di concorrenti;  
22. (barrare e compilare solo se interessa): 
•	(nel caso di consorzi di cui all’ art. 34, comma 1, lett. b)  e lett. c) del D.lgs. 163/2006): di non incorrere nel divieto di partecipazione alla medesima procedura di affidamento del consorzio e dei consorziati per i quali il consorzio concorre; 
•	(nel caso di consorzi di cui all’ art. 34, comma 1, lett. c) del D.lgs. 163/2006) di non ricadere, inoltre, nel divieto di partecipazione a più di un consorzio stabile;
•	che le parti del contratto che ciascuna impresa/operatore economico si impegna ad eseguire sono ripartite come segue: 
-impresa/operatore economico____________ parte del contratto_____________;
-impresa/operatore economico____________ parte del contratto_____________;
Data ________________________
Timbro dell’Impresa e 
Firma del Titolare /Legale Rappresentante
__________________________________

(*) se trattasi di operatore economico stabilito in altri Stati dell’Unione Europea, costituiti conformemente alla legislazione vigente nel rispettivo Paese;
(**) le disposizioni di cui alla legge 68/1999 si applicano solamente ad imprese/operatori economici italiani o stranieri che abbiano unità produttive con almeno 15 dipendenti localizzate nel territorio italiano. 

Nota bene: allegare documento di identità, in corso di validità del firmatario  

SEZIONE  d)	

[Nota Bene: Parte da compilare personalmente dai soggetti indicati dall’ art. 38, 1° comma, lettera b) e c)  del D.Lgs. n. 163/2006  e cioè:
(- il titolare e il direttore tecnico: per le imprese individuali; - i soci e il direttore tecnico: per le società in nome collettivo; - i soci accomandatari e il direttore tecnico: per le società in accomandita semplice; - il direttore tecnico e gli amministratori muniti di potere di rappresentanza: per altri tipi di società o consorzio o operatori economici (*) in carica attualmente

 nonché, 

il titolare e il direttore tecnico: per le imprese individuali; - i soci e il direttore tecnico: per le società in nome collettivo; - i soci accomandatari e il direttore tecnico: per le società in accomandita semplice; - il direttore tecnico e gli amministratori muniti di potere di rappresentanza: per altri tipi di società o consorzio o operatori economici (**) cessati dalle cariche nell’ultimo triennio, se ve ne sono)]

                                                    Il/i sottoscritto/i
______________________________
______________________________

consapevole/i delle sanzioni penali e della decadenza dei benefici cui posso/possono andare incontro nel caso di affermazioni mendaci o non veritiere (art.76 del DPR 445/2000), dichiara/no che nei propri/loro confronti non sussistono le cause di esclusione dalle gare previste dall’art.38, 1° comma,  lett. b e c del D.lgs n.163/2006.

Data__________________

Sig.______________________________________ Firma __________________________

Sig.______________________________________ Firma __________________________

Sig.______________________________________ Firma __________________________

Sig.______________________________________ Firma __________________________

(*) se trattasi di operatore economico stabilito in altri Stati dell’ Unione Europea, costituito conformemente alla legislazione vigente nel rispettivo Paese.

(**) parte da non compilare se il legale rappresentante abbia reso le dichiarazioni di cui all’art. 38 lett. c) in base a quanto a “propria conoscenza”.

Nota bene: Allegare fotocopia documento di identità, in corso di validità, di ciascun firmatario.
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