ALLEGATO A/1 

(da inserire in BUSTA “A” 
–documenti amministrativi”)

(“Domanda di partecipazione e dichiarazioni a corredo della domanda e dell’offerta”)

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE 

(Da compilare in caso di partecipazione in forma di impresa singola, consorzio fra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane (art. 34 comma 1 lett. b) del d.lgs. 163/2006), consorzio stabile (art. 34, comma 1, lett. c del D.lgs. n. 163/2006).

Università di Pisa
Protocollo
Lungarno Pacinotti n. 44
56100 Pisa

OGGETTO: CONCESSIONE DEL SERVIZIO DI SOMMINISTRAZIONE DI CIBI E DI BEVANDE CALDE E FREDDE A MEZZO DI DISTRIBUTORI AUTOMATICI IN ALCUNI LOCALI UNIVERSITARI. Procedura di gara informale ex art.30 del D.Lgs. n.163/2006
Il sottoscritto ……………….……………………………….……………………………………
nato il……………………….. a ………...………………………………………………………….
in qualità di……………………………………….…………………………………………………
(se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile) dell’impresa ……………………………………………….………………………….…………….
con sede in…………………………...…………………………….……………………………….

CHIEDE di partecipare  alla procedura in oggetto come:

•	Impresa singola

Data______________

Firma dell’ impresa e Timbro
______________________	
Nota bene: Allegare fotocopia documento di identità, in corso di validità, del firmatario.

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

(da compilare in caso di partecipazione in forma associata o consorzio ordinario di concorrenti, aggregazioni tra le imprese aderenti al contratto di rete  ai sensi dell’art. 37 d.lgs. 163/2006).

Università di Pisa
Protocollo
Lungarno Pacinotti n. 43/44
56100 Pisa

OGGETTO: CONCESSIONE DEL SERVIZIO DI SOMMINISTRAZIONE DI CIBI E DI BEVANDE CALDE E FREDDE A MEZZO DI DISTRIBUTORI AUTOMATICI IN ALCUNI LOCALI UNIVERSITARI. Procedura di gara informale ex art.30 del D.Lgs. n.163/2006

Il sottoscritto ……………….………………………………….………………………
nato il……………………….. a ………...…………………………………………….
in qualità di……………………………………….……………………………………
(se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile) dell’impresa ……………………………………………….…………………………...
con sede in…………………………...…………………………….…………………..
e
Il sottoscritto ……………….………………………………….………………………
nato il……………………….. a ………...…………………………………………….
in qualità di……………………………………….……………………………………
(se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile) dell’impresa ……………………………………………….…………………………...
con sede in…………………………...…………………………….…………………..
e
Il sottoscritto ……………….………………………………….………………………
nato il……………………….. a ………...…………………………………………….
in qualità di……………………………………….……………………………………
(se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile)
dell’impresa ……………………………………………….…………………………...
con sede in…………………………...…………………………….…………………..

CHIEDONO
Di partecipare  alla procedura in oggetto quale (barrare la casella e compilare il conseguente spazio che  interessa):
•	Raggruppamento Temporaneo di Imprese con capogruppo l’ impresa_______________________________________(indicare la denominazione/ragione sociale);
•	Consorzio ordinario di concorrenti con capogruppo l’impresa _______________________________________(indicare la denominazione/ragione sociale);
•	GEIE con capogruppo l’ impresa _______________________________________(indicare la denominazione/ragione sociale);

 (barrare solo nell’ipotesi di R.T.I., consorzio o GEIE non ancora costituito):

•	NON ESSENDO ANCORA COSTITUITO, ai sensi dell’art. 37 comma 8 del d.lgs. 163/2006 SI IMPEGNANO, in caso di aggiudicazione della gara a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza alla capogruppo sopra indicata e qualificata come mandatario, che stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei sopra indicati mandanti.

Data______________

Firma di ciascuna impresa e Timbro_________________	

	Firma di ciascuna impresa e Timbro

___________________

Nota bene: Allegare fotocopia documento di identità, in corso di validità, dei firmatari 	

DICHIARAZIONI A CORREDO DELLA DOMANDA E DELL’OFFERTA

Nota Bene: questa sezione deve essere compilata da ciascuna impresa partecipante alla gara o esecutrice del contratto, sia in forma singola che associata

OGGETTO: CONCESSIONE DEL SERVIZIO DI SOMMINISTRAZIONE DI CIBI E DI BEVANDE CALDE E FREDDE A MEZZO DI DISTRIBUTORI AUTOMATICI IN ALCUNI LOCALI UNIVERSITARI– procedura di gara informale ex art.30 del D.Lgs. n.163/2006

Il sottoscritto ____________________________________________________,
nato   a __________________________________il__________________,
legale rappresentante per l’impresa concorrente______________________________(se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile) forma giuridica_________________con sede in___________________via/piazza______________________________________________________________con codice fiscale n.__________________________e con partita I.v.a. n. _____________ numero di telefono _______________e di fax _____________dell’impresa e indirizzo al quale devono essere inviate le comunicazioni relative al presente bando di gara_______________________________________________________________
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n.445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del D.P.R. n.445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA:
1.che l’impresa e’ iscritta, al n._____________ del Registro delle imprese, presso la C.C.I.A.A di____________________________, dal ______________ per attività inerenti l’oggetto della presente concessione e che gli ulteriori dati relativi all’impresa sono i seguenti:
•	matricola INPS: ____________________
•	matricola INAIL: ___________________
•	C.C.N.L. applicato __________________
•	Agenzia delle Entrate di _____________

2. che il titolare, il/i direttore/i  tecnico/i (in caso di impresa individuale), i soci e il/i direttore/i  tecnico/i (in caso di S.n.c.), i soci accomandatari e il/i direttore/i  tecnico/i (in caso di S.a.s.), gli amministratori muniti di potere di rappresentanza e il/i direttore/i  tecnico/i o il socio unico, quando il socio unico è persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci  se si tratta di altro tipo di società o consorzio sono (nome, cognome, luogo e data di nascita, residenza): 
Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________ 
2. a. (eventuale, compilare solo se interessa) 

•	 Che nell’anno antecedente la data di pubblicazione dell’avviso di gara sul sito web dell’Università di Pisa CI SONO soggetti (titolare e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di impresa individuale; soci e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di S.n.c.; soci accomandatari e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di S.a.s.; amministratori muniti di poteri di rappresentanza  e il/i direttore/i  tecnico/i o il socio unico, quando il socio unico è persona fisica  ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (se si tratta  di altro tipo di società o consorzio) cessati dalle cariche societarie dell’impresa che sono:
	   Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

[Inserire se ve ne sono altri]

3. che il concorrente non si trova in alcuna delle situazioni di cui all’art. 38 D.Lgs. 163/2006:
[la dichiarazione relativa all’assenza delle cause di esclusione di cui all’art. 38 comma 1, lettere b), c) e m-ter) del D.Lgs. 163/2006 deve essere resa personalmente  dai soggetti che ricoprono le cariche indicate al punto 2, ed accompagnata da fotocopia del documento di identità degli stessi, mediante la compilazione della sezione a); i soggetti cessati dalle predette cariche nell’anno antecedente la data di pubblicazione dell’avviso di gara sul sito web dell’Università di Pisa, devono rendere personalmente la dichiarazione relativa all’assenza delle cause di esclusione di cui all’art. 38 comma 1 lett. c) mediante la compilazione della sezione b), a meno che il legale rappresentante renda apposite dichiarazioni in base a quanto a “propria conoscenza”]: 

4. di impegnarsi all’applicazione di condizioni di lavoro non inferiori a quelle del vigente CCNL, a regolamentare a norma di legge la collaborazione con il proprio personale impiegato nell’effettuazione del servizio richiesto, nonché di rispettare tutti gli adempimenti di legge nei confronti dei lavoratori dipendenti o soci e di essere in regola con i versamenti INPS; 
5. di essere in possesso di tutte le autorizzazioni, permessi e licenze previste dalle attuali norme di legge o regolamenti, per lo svolgimento delle attività oggetto del servizio;
6. di essere in regola con le normative in materia di igiene e sicurezza del lavoro.
7. di impegnarsi in caso di aggiudicazione, a dare corso immediato al servizio, se richiesto, e senza pretendere alcun compenso ed indennità e di eseguire altresì il servizio conformemente a tutte le condizioni previste dal capitolato speciale d’oneri e senza riserva alcuna;
8. di aver preso visione degli spazi destinati al servizio oggetto della presente procedura, al fine anche della verifica dei requisiti di igiene e sicurezza in relazione alle attività da svolgere e in ogni caso di accettarne le condizioni logistiche e strutturali
9. di (barrare la casella che interessa):
•	autorizzare espressamente
oppure
•	non autorizzare 
l’invio di tutte le comunicazioni di cui all’art. 79 del d.lgs. 163/2006 “informazioni circa i mancati inviti, le esclusioni e le aggiudicazioni” al numero di fax sopra indicato quale unico mezzo di comunicazione;

10.  di: 
 (barrare la casella che interessa): 
•	non trovarsi in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 Cod. Civ. rispetto ad  alcun soggetto e di aver formulato l’offerta autonomamente; 
oppure
•	di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano rispetto al concorrente in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 cc e di aver formulato l’offerta autonomamente; 
oppure
•	di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano rispetto al concorrente, in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 cc, e di aver formulato l’offerta autonomamente (specificare l’operatore economico o gli operatori economici con i quali sussiste la situazione di controllo: ___________________________________________________________________________________________________________________________);

[l’ Università di Pisa accerterà che il concorrente non si trovi rispetto ad altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all’ art. 2359 Cod. Civ. o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale]

11. compilare il presente punto solo nel caso di partecipazione in Raggruppamento Temporaneo di Imprese o di Consorzio ordinario di concorrenti o GEIE o aggregazioni tra le imprese aderenti al contratto di rete: 

•	che le parti del contratto che ciascuna impresa si impegna ad eseguire sono ripartite come segue: 
-impresa____________ parte del contratto _____________
 -impresa ____________ parte del contratto ____________

Data ________________________ 
Timbro dell’Impresa e Firma del Titolare /Legale Rappresentante
Nota bene: allegare documento di identità, in corso di validità del firmatario  

Sezione a) 

[Nota Bene: Parte da compilare personalmente dai seguenti soggetti indicati dall’ art. 38, 1° comma, lettera b) e c)  del D.Lgs. n. 163/2006:
(- il titolare e il direttore tecnico: per le imprese individuali; - i soci e il direttore tecnico: per le società in nome collettivo; - i soci accomandatari e il direttore tecnico: per le società in accomandita semplice; - il direttore tecnico e gli amministratori muniti di potere di rappresentanza o il socio unico, quando il socio unico è persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci per altri tipi di società  o consorzio in carica attualmente

    Il/i sottoscritto/i (nome, cognome, data e  luogo di nascita, residenza): 

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________ 

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

consapevole/i delle sanzioni penali e della decadenza dei benefici cui posso/possono andare incontro nel caso di affermazioni mendaci o non veritiere (art.76 del DPR 445/2000), dichiara/no che nei propri/loro confronti non sussistono le cause di esclusione dalle gare previste dall’art.38, 1° comma,  lett. b), c) e m)-ter del D.lgs. n. 163/2006 [la causa di esclusione di cui all’ art. 38, 1° comma, lett. m-ter sussiste quando i soggetti di cui alla lettera b dell’ art. 38, comma 1, del D.lgs. n. 163/2006, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non risultino aver denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689. Tale circostanza deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nell’anno antecedente alla pubblicazione del  bando relativo alla presente gara e deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all’Autorità di cui all’articolo 6 del D.Lgs. 163/2006].
Data__________________
Sig._____________________________
 Firma __________________________

Sig._____________________________
 Firma __________________________
Nota bene: Allegare fotocopia documento di identità, in corso di validità, di ciascun firmatario.

Sezione b)

[[Nota Bene: parte da compilare personalmente dai seguenti soggetti indicati dall’ art. 38, 1° comma, lettera c)  del D.Lgs. n. 163/2006: 
se ve ne sono, i soggetti cessati dalle cariche societarie  nell’ultimo anno dalla data di pubblicazione dell’avviso di gara  sul sito web dell’Università (il titolare e il direttore tecnico: per le imprese individuali; - i soci e il direttore tecnico: per le società in nome collettivo; - i soci accomandatari e il direttore tecnico: per le società in accomandita semplice; - il direttore tecnico e gli amministratori muniti di potere di rappresentanza o il socio unico, quando il socio unico è persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci per altri tipi di società o consorzio)  (*)]

Il/i sottoscritto/i (nome, cognome, data e  luogo di nascita, residenza): 
Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________ 

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

consapevole/i delle sanzioni penali e della decadenza dei benefici cui posso/possono andare incontro nel caso di affermazioni mendaci o non veritiere (art.76 del DPR 445/2000), dichiara/no che nei propri/loro confronti non sussistono le cause di esclusione dalle gare previste dall’art.38, 1° comma,  lett. c) del D.lgs n.163/2006 (sentenze di condanna passata in giudicato  o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18).
Data__________________
Sig.______________________________________
 Firma __________________________

Sig.______________________________________
 Firma __________________________

 (*) parte da non compilare se il legale rappresentante abbia reso le dichiarazioni di cui all’art. 38, 1° comma  lett. c) in base a quanto a “propria conoscenza”.
Nota bene: Allegare fotocopia documento di identità, in corso di validità, di ciascun firmatario.