ALLEGATO 1

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE UNICA

Sezione 1)	
modello in bollo

Università di Pisa
Protocollo
Lungarno Pacinotti 43/44
56100 Pisa

Oggetto: Procedura aperta per affidamento del “Servizio per lo svolgimento delle funzioni di Coordinatore per la sicurezza in fase di esecuzione ai sensi del D.Lgs 81/2008, per l’esecuzione dei lavori per la realizzazione della nuova sede del Dipartimento di Chimica e Chimica industriale e Polo didattico in loc. S. Cataldo –Pisa”.Codice CIG 0517414788:

-	(nel caso di libero professionista)

Il sottoscritto ________________________________________________________________ nato il ______________ a ______________________________________________________ nella qualità di libero professionista, con domicilio professionale in ____________________
_________________________________________________CAP______________________
via ________________________________________________________________________
numero di telefono ______________________numero di fax___________________________ 
con codice fiscale n. ___________________________________________________________ e con partita IVA n. ___________________________________________________________ 

- (nel caso di società  di ingegneria) 

Il sottoscritto ________________________________________________________________ nato il ______________ a ______________________________________________________ nella qualità di legale rappresentante della _______________________________________, con sede in ____________________________________________CAP__________________
via ________________________________________________________________________
numero di telefono ______________________numero di fax___________________________ 
con codice fiscale n. ___________________________________________________________ e con partita IVA n. ___________________________________________________________ 

- (nel caso di società di professionisti) 

Il sottoscritto ________________________________________________________________ nato il ______________ a ______________________________________________________ nella qualità di legale rappresentante della _______________________________________, con sede in ____________________________________________CAP__________________
via ________________________________________________________________________
numero di telefono ______________________numero di fax___________________________ 
con codice fiscale n. ___________________________________________________________ e con partita IVA n. ___________________________________________________________ 

- (nel caso di  consorzio stabile) 

Il sottoscritto ________________________________________________________________ nato il ______________ a ______________________________________________________ nella qualità di legale rappresentante del_________________________________________, con sede in ____________________________________________CAP__________________
via ________________________________________________________________________
numero di telefono ______________________numero di fax___________________________ 
con codice fiscale n. ___________________________________________________________ e con partita IVA n. ___________________________________________________________ 

- (nel caso di associazione di cui alla legge 1815/39)

Il sottoscritto ________________________________________________________________ nato il ______________ a ______________________________________________________ nella qualità di legale rappresentante dello________________________________________ con domicilio professionale in ___________________________________CAP___________
via ________________________________________________________________________
numero di telefono ______________________numero di fax___________________________ 
con codice fiscale n. ___________________________________________________________ e con partita IVA n. ___________________________________________________________ 

                             in alternativa

Il sottoscritto ________________________________________________________________ nato il ______________ a ______________________________________________________ nella qualità di associato dello___________________________________________________ con domicilio professionale in ___________________________________CAP___________
via ________________________________________________________________________
numero di telefono ______________________numero di fax___________________________ 
con codice fiscale n. ___________________________________________________________ e con partita IVA n. ___________________________________________________________ 

e

Il sottoscritto ________________________________________________________________ nato il ______________ a ______________________________________________________ nella qualità di associato dello___________________________________________________ con domicilio professionale in ___________________________________CAP___________
via ________________________________________________________________________
numero di telefono ______________________numero di fax___________________________ 
con codice fiscale n. ___________________________________________________________ e con partita IVA n. ___________________________________________________________ 

e

Il sottoscritto ________________________________________________________________ nato il ______________ a ______________________________________________________ nella qualità di associato dello___________________________________________________ con domicilio professionale in ___________________________________CAP___________
via ________________________________________________________________________
numero di telefono ______________________numero di fax___________________________ 
con codice fiscale n. ___________________________________________________________ e con partita IVA n. ___________________________________________________________ 

- (nel caso di raggruppamento temporaneo da costituirsi) 

Il sottoscritto ________________________________________________________________ nato il______________________a_______________________________________________ nella qualità di libero professionista / libero professionista associato del/ legale rappresentante del _________________________________________________________________________ con domicilio professionale/sede in _______________________________CAP___________
via ________________________________________________________________________
numero di telefono ______________________numero di fax___________________________ 
con codice fiscale n. ___________________________________________________________ e con partita IVA n. ___________________________________________________________ 

e

Il sottoscritto ________________________________________________________________ nato il______________________a_______________________________________________ nella qualità di libero professionista / libero professionista associato del/ legale rappresentante del _________________________________________________________________________ con domicilio professionale/sede in _______________________________CAP___________
via ________________________________________________________________________
numero di telefono ______________________numero di fax___________________________ 
con codice fiscale n. ___________________________________________________________ e con partita IVA n. ___________________________________________________________ 

e
Il sottoscritto ________________________________________________________________ nato il______________________a_______________________________________________ nella qualità di libero professionista / libero professionista associato del/ legale rappresentante del _________________________________________________________________________ con domicilio professionale/sede in _______________________________CAP___________
via ________________________________________________________________________
numero di telefono ______________________numero di fax___________________________ 
con codice fiscale n. ___________________________________________________________ e con partita IVA n. ___________________________________________________________ 

e
Il sottoscritto ________________________________________________________________ nato il______________________a_______________________________________________ nella qualità di libero professionista / libero professionista associato del/ legale rappresentante del _________________________________________________________________________ con domicilio professionale/sede in _______________________________CAP___________
via ________________________________________________________________________
numero di telefono ______________________numero di fax___________________________ 
con codice fiscale n. ___________________________________________________________ e con partita IVA n. ___________________________________________________________ 

- (nel caso di raggruppamento temporaneo già costituito) 

Il sottoscritto ________________________________________________________________ nato il______________________a_______________________________________________ nella qualità di libero professionista/libero professionista associato del/legale rappresentante del _________________________ in qualità di capogruppo del raggruppamento: __________ ___________________________________________________________________________ con domicilio professionale/sede in _____________________________CAP_____________
via ________________________________________________________________________
numero di telefono ______________________numero di fax___________________________ 
con codice fiscale n. ___________________________________________________________ e con partita IVA n. ___________________________________________________________ 

N.B. – allegare in copia autentica mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria.

Chiede/chiedono

di partecipare come:
 
•	Libero professionista singolo

•	Società di professionisti

•	Società di ingegneria

•	Associazione di liberi professionisti

•	Consorzio stabile

•	Raggruppamento temporaneo con (indicare i soggetti raggruppati, specificando per ciascun soggetto se trattasi di: Libero professionista singolo; Associazione di liberi professionisti; Società di professionisti; Società di ingegneria) ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________con capogruppo ___________________________________________________________

Alla procedura aperta per l’affidamento del “Servizio per lo svolgimento delle funzioni di Coordinatore per la sicurezza in fase di esecuzione ai sensi del D.Lgs 81/2008, per l’esecuzione dei lavori per la realizzazione della nuova sede del Dipartimento di Chimica e Chimica industriale e Polo didattico in loc. S. Cataldo –Pisa”.

DICHIARA/NO inoltre di autorizzare la Stazione appaltante ad inviare le comunicazioni relative alla presente gara al seguente domicilio o numero di fax:__________________
_________________________________________________FAX____________________

Importo dei lavori, onorario e spese:
Tabella A
Descrizione	Classi e categorie	Importo dei lavori	
Opere edili e affini e oneri speciali sicurezza	I	              6.013.411,51	
Opere strutturali	I/g	              3.761.213,31	
Impianti tecnologici 1	III/a	                 920.081,95	
Impianto tecnologici 2	III/b	              1.399.218,63	
Impianti tecnologici 3	III/c	              1.194.287,49	
Verde e arredo urbano	I/d	                 169.280,32	
Arredi	I/e	              2.690.506,79	
Totale a base d’appalto		            16.148.000,00	

Tab. 1.2. Determinazione dell’importo complessivo a base di gara.

	Onorario	Aliquota spese minime 	Importo
spese	 Totali 	
Opere edili e on. sp. sic.	   107.647,21	28,25%	         30.410,34 	138.057,55	
Strutture	     71.155,46	28,91%	         20.571,04 	  91.726,50	
Impianti III/a	     18.483,91	29,73%	            5.495,27 	  23.979,18	
Impianti III/b	     28.312,64	29,59%	            8.377,71 	  36.690,35	
Impianti III/c	     33.630,59	29,65%	            9.971,47 	  43.602,06	
Verde e arredo urbano	      8.411,48	29,95%	            2.528,22 	  10.969,70	
Arredi	    13.147,00	29,22%	             3.841,55 	  16.988,55	
Totale generale	 280.818,29	 	          81.195,60	362.013,89	

Data __________________		

Nome Cognome_____________________               Firma  _____________________
Nome Cognome_____________________               Firma  _____________________
Nome Cognome_____________________               Firma  _____________________
Nome Cognome_____________________               Firma  _____________________

N.B. per la compilazione vedi nota (A). La domanda deve essere corredata da fotocopia/e non autenticata/e di documento/i di identità, in corso di validità, del/i sottoscrittore/i.
In caso di domanda sottoscritta da procuratore, allegare procura in originale o in copia autentica notarile, in alternativa, certificato della C.C.I.A.A., da cui risultino gli estremi della procura notarile (numero di Repertorio, data e luogo di registrazione) e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima.

Sezione 2)	

N.B. in caso di partecipazione in forma associata questa SEZIONE 2) deve essere compilata e sottoscritta da ciascun concorrente che costituisce o costituirà il raggruppamento 

Il sottoscritto ________________________________________________________________ nato il______________________a_______________________________________________ nella qualità di libero professionista / libero professionista associato / legale rappresentante del _____________________________________________________ (indicare la denominazione della società di ingegneria / della società di professionisti / dello studio associato / del consorzio stabile) 
con domicilio professionale / sede in _____________________________ CAP ____________
via _________________________________________________________________________
numero di telefono ____________________________________________________________ 
con codice fiscale n. ___________________________________________________________ e con partita IVA n. ___________________________________________________________ 

Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e s. m., consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000 e s. m., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni ivi indicate

dichiara:

1.	di non trovarsi nelle condizioni previste dall’articolo 51, (commi 1 e 2) del DPR n.554/99 e successive modifiche e precisamente:
a)	di non partecipare alla gara in più di un’associazione temporanea ovvero di non partecipare singolarmente e quale componente di un’associazione temporanea;
b)	di non rivestire la qualità di amministratore, socio, dipendente o collaboratore coordinato e continuativo di una società di professionisti o in una società di ingegneria che partecipi alla presente gara;

2.	di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione di cui all’art. 38, co.1, lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis), m-ter) e m-quater) del D.Lgs.163/2006 e s.m.i., e precisamente:

a)	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni o in qualsiasi altra situazione equivalente, secondo la legislazione dello Stato in cui  è stabilito;

b)	di non avere un procedimento pendente per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della L. 1423/1956, o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della L. 575/1965; 

c)	- che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; che nei propri confronti non è stata pronunciata  sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CEE 2004/18;

- che nei propri confronti (barrare la casella interessata) :
 non sono state pronunciate sentenze di condanne, senza o con il beneficio della non menzione, e/o di irrogazione di pene patteggiate e/o di decreti penali di condanna;
 sono state pronunciate le seguenti sentenze di condanne, senza o con il beneficio della non menzione, e/o di irrogazione di pene patteggiate e/o di decreti penali di condanna: ________________________________________________________________;

d)	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’articolo 17 della L. 55/1990;

e)	di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavori risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;

f)	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante o un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale;

g)	di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito;

h)	che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti, risultante dai dati in possesso dell’Osservatorio;

i)	di non aver commesso violazioni gravi, definitamene accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito; 

l)   (barrare la casella interessata) 

⁪ di non essere assoggettato agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla L. n. 68/1999, in quanto occupa meno di 15 dipendenti ovvero occupa da 15 a 35 dipendenti ma non ha fatto nuove assunzioni dopo il 18.1.2000, ovvero (se del caso specificare altre cause di esenzione) _________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________;

oppure

⁪ di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della L. n. 68/1999;

m) che non sussistono sanzioni interdittive di cui all’art. 9, comma 2 lett. c), del D.Lgs 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrattare con la Pubblica Amministrazione compresi i provvedimenti interdettivi di cui all’art.. 36 – bis, co.1 del D.L. 223/2006;convertito con la L. 248/2006;  

m-bis) che nei propri confronti non è stata applicata la sospensione o la revoca dell’attestazione SOA da parte dell’Autorità per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico;

m-ter)  di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’art.7 del decreto-legge 13/05/1991, n.152, convertito, con modificazioni, dalla legge12/07/1991, n.203, 

OPPURE
essendo stato vittima dei reati previsti e puniti  dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’art.7 del decreto-legge 13/05/1991, n.152, convertito, con modificazioni, dalla legge12/07/1991, n.203, (barrare la casella interessata):
 non ha omesso la denuncia dei fatti all’autorità giudiziaria;
 ricorrono i casi previsti dall’art. 4, primo comma, legge 24/11/1981 n. 689;

m-quater) di non trovarsi in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, rispetto ad un altro partecipante alla presente procedura di gara, che possa aver influito sull’autonomia nella formulazione dell’offerta;

ovvero

di trovarsi in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile con le seguenti imprese (denominazione, ragione sociale e sede): _____________________________________________________________________________________________________ e di aver formulato autonomamente l’offerta. A tal fine, a comprova di quanto dichiarato, allega, in apposita busta chiusa, la documentazione ritenuta utile a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell’offerta.

N.B. Per la compilazione vedi nota (A).

3.	(in caso di Società di Ingegneria o Società di Professionisti o di Consorzio stabile)

a)	che la società / consorzio è iscritta /o al registro delle imprese presso la C.C.I.A.A. di __________________________  numero di iscrizione ______________________________ 

ovvero

  (per le società di altro Stato U.E.) 
	che la società è iscritta al numero _______________ del pertinente registro professionale o commerciale di ________________________________ (Stato ___________________);

b) che - il/i direttore/i tecnico/i, - i soci (in caso di S.n.c.), - i soci accomandatari (in caso di S.a.s.), - gli amministratori muniti di potere di rappresentanza sono: 

Sig.________________________________________ nato a ____________________il _______________residente in_____________________________________________ in qualità di____________________________________

Sig.________________________________________ nato a ____________________il _______________residente in_____________________________________________ in qualità di____________________________________

Sig.________________________________________ nato a ____________________il _______________residente in_____________________________________________ in qualità di____________________________________

Sig.________________________________________ nato a ____________________il _______________residente in_____________________________________________ in qualità di____________________________________

c) che non ci sono soggetti cessati dalle cariche societarie (direttore/i tecnico/i; soci - in caso di S.n.c.; soci accomandatari - in caso di S.a.s.; amministratori muniti di potere di rappresentanza per altri tipi di Società o Consorzio stabile) nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara

(In alternativa)

–  che il/i direttore/i tecnico/i, i soci (in caso di S.n.c.) i soci accomandatari (in caso di S.a.s.), gli amministratori muniti di potere di rappresentanza (per altri tipi di Società o Consorzio stabile) cessati dalle cariche nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara sono: 

Sig.________________________________________ nato a ____________________il _______________residente in_____________________________________________ in qualità di____________________________________

Sig.________________________________________ nato a _____________________il _______________residente in______________________________________________ in qualità di____________________________________

Sig.________________________________________ nato a _____________________il _______________residente in_____________________________________________ in qualità di____________________________________

(Nel caso i suindicati soggetti non presentino personalmente la dichiarazione di cui all’art. 38, co. 1 , lett. c), del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i., tale dichiarazione potrà essere rilasciata dal legale rappresentante dell’impresa specificando le circostanze che rendono impossibile o eccessivamente gravosa la produzione della dichiarazione da parte dei soggetti interessati) 

che le circostanze che rendono impossibile o eccessivamente gravosa la produzione della dichiarazione da parte dei soggetti interessati sono le seguenti: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

e relativamente ai suindicati soggetti dichiara (Barrare la casella  interessata):

□ la non sussistenza dell’attivazione da parte della società / consorzio di eventuali atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata in capo a tali soggetti in quanto non sussistono in capo ai medesimi, per quanto a propria conoscenza, sentenze di condanna passate in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art.444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, o sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CEE 2004/18;

□ la sussistenza dell’attivazione da parte della società / consorzio di eventuali atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata in capo a tali soggetti in conseguenza di sentenze di condanna passate in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art.444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, o sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CEE 2004/18 (Indicare il tipo di atti o misure di completa dissociazione posti in essere)____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

□ la non sussistenza dell’attivazione da parte della società / consorzio di eventuali atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata in capo a tali soggetti in conseguenza di sentenze di condanna passate in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art.444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, o sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CEE 2004/18 (Indicare  le ragioni della non attivazione di atti o misure di completa dissociazione) __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

- dichiara altresì che nei loro confronti, per quanto di propria conoscenza, (barrare la casella interessata) :
 non sono state pronunciate sentenze di condanne, senza o con il beneficio della non menzione, e/o di irrogazione di pene patteggiate e/o di decreti penali di condanna:
  sono state pronunciate le seguenti sentenze di condanne, senza o con il beneficio della non menzione, e/o di irrogazione di pene patteggiate e/o di decreti penali di condanna: _________________________________________________________________________;

d)  (in caso di Società di Ingegneria): 
che il direttore tecnico in possesso dei requisiti previsti dall’art. 53 comma 1 del D.P.R. n. 554/1999 è: nome-cognome _____________________________________________ nato   il_____________________a___________________________________________

4.	(in caso di consorzi di cui all’articolo 90, comma 1, lettera h) del D.Lgs 163/2006 ) :
a)	di concorrere per i seguenti consorziati: (indicare denominazione, sede legale e codice fiscale di ciascun consorziato) _____________________________________________
 _____________________________________________________________________;

5.	(in caso di raggruppamento,  ai sensi dell’art. 51 comma 5 del D.P.R. 554/1999 e s.m.i.):
a)	che il professionista abilitato da meno di cinque anni all’esercizio della professione è:
nome-cognome _________________________________________________________ nato il ______________________a_________________________________________ qualifica professionale ___________________________________________________ 
abilitazione professionale conseguita in data __________________________________
iscrizione Albo professionale di _________________________ n. ________________;
indicare la denominazione della Società / Studio associato di appartenenza___________________________________________________________

6.  (in caso di associazione temporanea non ancora costituita):
a)	che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a ________________________________________________;
b)	che si uniformerà alla disciplina vigente in materia di  associazioni temporanee;

7. a) di aver conseguito per la prestazione di servizi di cui all’articolo 50, comma 1, del DPR 554/99 e successive modificazioni, con riferimento al Coordinamento per la sicurezza in fase di esecuzione- riferito ai migliori cinque anni del decennio precedente la pubblicazione del bando di gara -– un fatturato globale di importo almeno pari € 1.086.041,67 e precisamente €______________________ (indicare in caso di R.T. il fatturato complessivo posseduto dal raggruppamento € _________________);

b)	che la somma di tutti i lavori appartenenti alle classi sotto specificate, per i quali il sottoscritto ha svolto i servizi di cui all’art. 50 del D.P.R. 554/1999, con riferimento al Coordinamento per la sicurezza in fase di esecuzione negli ultimi dieci anni, non è inferiore rispettivamente a: 

- opere edili ed affini e oneri speciali sicurezza    I/c: € 18.040.234,53 e precisamente € ___________________  (indicare in caso di R.T. l’importo complessivo posseduto dal raggruppamento € _________________);

- opere strutturali      I/g: 	  € 11.283.639,93 e precisamente  € _____________________  (indicare in caso di R.T. l’importo complessivo posseduto dal raggruppamento € _________________);

-	impianti tecnologici 1    III/a: € 2.760.245,85 e precisamente € _______________________
(indicare in caso di R.T. l’importo complessivo posseduto dal raggruppamento € _________________);

- impianti tecnologici 2        III/b    € 4.197.655,89 e precisamente  € ____________________  (indicare in caso di R.T. l’importo complessivo posseduto dal raggruppamento € _________________);

- impianti tecnologici 3                              III/c   	 € 3.582.862,47 e precisamente € ____________________  (indicare in caso di raggruppamento) quota parte di € ______________________;

- verde e arredo urbano                              I/d   	 € 507.840,96 e precisamente € ____________________  (indicare in caso di raggruppamento) quota parte di € ______________________;

- arredi                                                         I/e   	 € 8.071.520,37 e precisamente € ____________________  (indicare in caso di raggruppamento) quota parte di € ______________________;

c) di aver svolto, negli ultimi dieci anni, almeno due servizi di cui all’art. 50 del D.P.R. 554/1999, con riferimento al Coordinamento per la sicurezza in fase di esecuzione, relativi a lavori appartenenti ad ognuna delle classi di categoria sotto specificate (art. 66, comma 1 lettera c) del D.P.R. n. 554/99) per un importo non inferiore, rispettivamente, a:

- opere edili ed affini e oneri speciali sicurezza    I/c: € 2.405.364,60 e precisamente € ___________________  (indicare in caso di R.T. l’importo complessivo posseduto dal raggruppamento € _________________);

- opere strutturali      I/g: 	  € 1.504.485,32 e precisamente  € _____________________  (indicare in caso di R.T. l’importo complessivo posseduto dal raggruppamento € _________________);

-	impianti tecnologici 1    III/a: € 368.032,78 e precisamente € _______________________
(indicare in caso di R.T. l’importo complessivo posseduto dal raggruppamento € _________________);

- impianti tecnologici 2        III/b    € 559.687,45 e precisamente  € ____________________  (indicare in caso di R.T. l’importo complessivo posseduto dal raggruppamento € _________________);

- impianti tecnologici 3                              III/c   	 € 477.715,00 e precisamente € ____________________  (indicare in caso di raggruppamento) quota parte di € ______________________;

- verde e arredo urbano                              I/d   	 € 67.712,13 e precisamente € ____________________  (indicare in caso di raggruppamento) quota parte di € ______________________;

- arredi                                                         I/e   	 € 1.076.202,72 e precisamente € ____________________  (indicare in caso di raggruppamento) quota parte di € ______________________;

d) che il numero medio di unità del personale tecnico (comprendente soci attivi, i dipendenti e i consulenti con contratto di collaborazione coordinata e continuativa su base annua) utilizzato negli ultimi tre anni di cui all’art. 66, comma 1 lettera d) del D.P.R. n. 554/99 non è stato inferiore a 2 e precisamente _________________ (indicare in caso di R.T. il numero complessivo utilizzato dal raggruppamento € _________________).

N.B. : per la compilazione vedi nota (A)

8. che la struttura operativa sarà costituita da: 

a)	(cognome-nome) _______________________________________________ in qualità di Coordinatore per la sicurezza in fase di esecuzione, iscritto all’albo professionale dell’ordine di __________________________ al n. ________________________ dal ______________, nato a ______________________________ il ________________  residente in_________________________________via_________________________
(in caso di raggruppamento indicare la denominazione della Società / Studio associato di appartenenza o indicare se libero professionista) _____________________________________________________________________;

eventuale

b)	 (cognome-nome) _______________________________________________ in qualità di __________________ eventuale iscrizione all’albo professionale dell’ordine di ____________________ al n. ____________________ dal _____________________
(in caso di raggruppamento indicare la denominazione della Società / Studio associato di appartenenza o indicare se libero professionista) _____________________________________________________________________.
Relativamente al professionista indicato quale Coordinatore per la sicurezza in fase di esecuzione dichiara:
A. - che il professionista è in possesso dei requisiti di cui all’art. 98 del D. Lgs. 81/2008 e s.m.i. e precisamente (specificare i requisiti): ______________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

B. - che il professionista ha eseguito almeno tre servizi di Coordinatore per la sicurezza in fase di esecuzione e precisamente (specificare i servizi):____________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

C. - che il professionista ha eseguito servizi di Coordinatore per la sicurezza in fase di esecuzione per l’importo complessivo di lavori non inferiore a € 3.600.000,00 e precisamente (specificare l’importo complessivo):____________________________________

N.B.: per la compilazione vedi nota (A)

9. di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara e nello schema di contratto;

10. di aver preso esatta cognizione della natura del servizio da prestare e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione;

11. di giudicare remunerativa l’offerta economica presentata;

12. di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 7 del D.Lgs 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data ____________
Firma _________________

	N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità in corso di validità del sottoscrittore. Qualora la dichiarazione sia sottoscritta dal procuratore del legale rappresentante, allegare la relativa procura in originale o in copia autentica notarile, in alternativa, certificato della C.C.I.A.A. da cui risultino gli estremi della procura notarile (numero di Repertorio, data e luogo di registrazione) e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima.

Dichiarazione da rilasciare personalmente

NOTA BENE :
I soggetti indicati all’art. 38 co.1 lett. b) del D.Lgs 163/2006 - i soci e il direttore tecnico: per le società in nome collettivo;- i soci accomandatari  e il direttore tecnico: per le società in accomandita semplice; - il direttore tecnico e gli amministratori muniti di potere di rappresentanza: per altri tipi di società–nonché il professionista indicato quale Coordinatore per la sicurezza in fase di esecuzione e, gli eventuali, altri soggetti facenti  parte della struttura operativa, devono rilasciare personalmente la dichiarazione relativa alle clausole di esclusione di cui all’art. 38, comma 1, lett. b), c) del D.Lgs 163/2006. 

I Sottoscritti

Sig. _____________________________ nato a _________________________il _________  in qualità di ________________________
Sig. _____________________________ nato a _________________________il _________  in qualità di ________________________
 Sig. ____________________________ nato a _________________________il _________  in qualità di ________________________
Sig. _____________________________ nato a _________________________il _________  in qualità di ________________________
Sig. _____________________________ nato a _________________________il _________ in qualità di ________________________
Sig. _____________________________ nato a _________________________il _________ in qualità di ________________________
Sig. _____________________________ nato a _________________________il _________ in qualità di ________________________
Dichiarano

b)	di non avere un procedimento pendente per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della L. 1423/1956, o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della L. 575/1965; 

c)	che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CEE 2004/18; 

- che nei propri confronti (barrare la casella interessata) :
 non sono state pronunciate sentenze di condanne, senza o con il beneficio della non menzione, e/o di irrogazione di pene patteggiate e/o di decreti penali di condanna;
 sono state pronunciate le seguenti sentenze di condanne, senza o con il beneficio della non menzione, e/o di irrogazione di pene patteggiate e/o di decreti penali di condanna: ________________________________________________________________;

Si comunica che, ai sensi del D.lgs. n.196/2003, il trattamento dei dati personali forniti dalle imprese concorrenti sarà finalizzato all’espletamento delle sole procedure concorsuali e si svolgerà comunque in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. 

Tutti i soggetti dichiaranti devono allegare copia fotostatica del documento di identità in corso di validità.

NOTA BENE: il professionista indicato quale Coordinatore per la sicurezza in fase di esecuzione deve inoltre rilasciare personalmente anche le dichiarazioni relative alle clausole di esclusione di cui all’art. 38, comma 1, lett. f) e h) del D.Lgs 163/2006 e la dichiarazione prevista al punto 12) 2. lett. P), del disciplinare di gara:

Il Sottoscritto

Sig. _____________________________ nato a _________________________il _________  in qualità di Coordinatore per la sicurezza in fase di esecuzione dichiara:

1) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante o un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale;

2) che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, e per l’affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;

3) di non incorrere nelle incompatibilità di cui all’art. 89, co.1, lett. f del D. Lgs. 81/2008.

Sig. ___________________________________firma ________________________

Si comunica che, ai sensi del D.lgs. n.196/2003, il trattamento dei dati personali forniti dalle imprese concorrenti sarà finalizzato all’espletamento delle sole procedure concorsuali e si svolgerà comunque in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. 

Tutti i soggetti dichiaranti devono allegare copia fotostatica del documento di identità in corso di validità.

NOTA (A)

Istruzioni per la compilazione della “Domanda di partecipazione e dichiarazione unica” 

Per la compilazione della Sezione 1):

I) La domanda deve essere sottoscritta, a pena di esclusione dalla gara, dai seguenti soggetti: 
-	dal professionista qualora partecipi singolarmente; 
-	in caso di Studio Associato, dal legale rappresentante che dichiari di averne i poteri o, in caso contrario, dal soggetto candidato dallo Studio Associato; 
-	dal legale rappresentante della Società di Ingegneria o della Società di Professionisti o del Consorzio stabile o della persona giuridica stabilita in altro Paese  U.E. ed abilitata; 

(In caso di raggruppamento temporaneo da costituirsi ): 
-	da tutti i soggetti temporaneamente raggruppati; 
-	dai legali rappresentanti di tutte le Società di Ingegneria o di Professionisti o di tutte le persone giuridiche stabilite in tutti i Paesi U.E., raggruppate temporaneamente.

(In caso di raggruppamento temporaneo già costituito):
-	alla domanda deve essere allegato, in copia autentica, il mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria e la domanda potrà essere resa e sottoscritta dal solo legale rappresentante della Capogruppo; in mancanza la domanda deve essere sottoscritta da tutti i soggetti che costituiscono il raggruppamento temporaneo.

II) (In caso di raggruppamento temporaneo da costituirsi ):
per ciascun concorrente del raggruppamento dovrà essere indicato se trattasi di libero professionista o libero professionista associato o legale rappresentante dello Studio associato / della Società di ingegneria / della Società di professionisti.

III) In caso di consorzio stabile: alla domanda deve essere allegato, in copia autentica l’atto costitutivo del consorzio.

IV) La domanda con le relative dichiarazioni deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità in corso di validità del/i sottoscrittore/i. Qualora la domanda sia sottoscritta dal procuratore del concorrente, allegare la relativa procura in originale o in copia autentica notarile, in alternativa, certificato della C.C.I.A.A. da cui risultino gli estremi della procura notarile (numero di Repertorio, data e luogo di registrazione) e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima.

Per la compilazione della Sezione 2): 

V) In caso di partecipazione in forma associata la dichiarazione deve essere compilata e sottoscritta da ciascun concorrente che costituisce o costituirà il raggruppamento.

VI) La dichiarazione deve essere sottoscritta, a pena di esclusione dalla gara, dai seguenti soggetti: 
-	dal professionista qualora partecipi singolarmente; 
-	in caso di Studio Associato, dal legale rappresentante che dichiari di averne i poteri o, in caso contrario, da tutti i soggetti candidati dallo Studio Associato; 
-	dal legale rappresentante della Società di Ingegneria o della Società di Professionisti o del Consorzio stabile o della persona giuridica stabilita in altro Paese  U.E. ed abilitata. 

VII) La dichiarazione, prevista alla Sezione 2) punto  2. lett. b) e c), “di non trovarsi nelle condizioni previste dall’art. 38, comma 1, lett. b) e c) del D.Lgs. 163/2006”, deve essere rilasciata personalmente dai soggetti indicati all’art. 38 co.1 lett. b) del D.Lgs 163/2006 - i soci e il direttore tecnico: per le società in nome collettivo;- i soci accomandatari  e il direttore tecnico: per le società in accomandita semplice; - il direttore tecnico e gli amministratori muniti di potere di rappresentanza: per altri tipi di società– , nonché dal professionista indicato quale Coordinatore per la sicurezza in fase di esecuzione e dagli, eventuali, altri soggetti facenti parte della struttura operativa. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità in corso di validità del/i sottoscrittore/i.

La dichiarazione, prevista alla Sezione 2) punto  2.  lett. f) e h), “di non trovarsi nelle condizioni previste dall’art. 38, comma 1, lett. f) e h) del D.Lgs. 163/2006” deve essere rilasciata personalmente dal professionista indicato quale Coordinatore per la sicurezza in fase di esecuzione.

VIII) Relativamente alla Sezione 2) punto 5.  il professionista abilitato da meno di cinque anni dovrà essere dovrà essere socio, dipendente, o collaboratore, nelle forme previste dalla normativa vigente, di un componente del raggruppamento stesso o in alternativa un componente del raggruppamento.

IX) Per servizi svolti nel decennio o nel quinquennio di riferimento, di cui alla Sezione 2), punto 7. lett. a), b) e c) deve intendersi, oltre ai servizi iniziati ed ultimati in detto periodo, anche quelli ultimati in detto periodo anche se iniziati in epoca precedente. 

X) Relativamente ai Consorzi, il fatturato globale, di cui alla Sezione 2), punto 7. lett. a), realizzato da ciascuna delle società consorziate è incrementato secondo quanto stabilito dall’art. 36, co.6 del D.Lgs. 163/2006.

XI) In caso di raggruppamento o di liberi professionisti associati relativamente al requisito previsto alla Sezione 2) punto 7. lett. c) dovranno essere indicati complessivamente due servizi per ciascuna categoria, i due servizi possono essere stati espletati da una solo componente del raggruppamento, o dello studio associato o, in alternativa, da due componente del raggruppamento o dello studio associato.

XII) In caso di raggruppamento o di liberi professionisti associati i requisiti previsti alla Sezione 2) punto 7. lett. a), b), c) e d) possono essere posseduti cumulativamente tenendo presente che:  
-	per ciascun soggetto componente del raggruppamento o per ciascun libero professionista associato dovrà essere specificato relativamente al suindicato punto 8. lett. a), b), c), d)  la quota parte dei requisiti posseduta; 

XIII) Relativamente alla Sezione 2) punto 8. si precisa che: - per il ruolo di Coordinatore per la sicurezza in fase di esecuzione dovrà essere indicato un solo nominativo; - il professionista facente parte della struttura operativa non può partecipare per più di un concorrente; - in caso di raggruppamento: per ogni componente il raggruppamento deve essere indicato almeno un soggetto e l’attività che svolgerà all’interno della struttura operativa.

XIV) Relativamente alla Sezione 2) punto 8. lett. B. e C. i servizi eseguiti dal Coordinatore per la sicurezza in fase di esecuzione devono essere già conclusi e possono riferirsi alla vita professionale del soggetto indicato senza limiti temporali e senza vincoli per quanto riguarda classi e categorie di cui alla L. 143/49.

XV) Le dichiarazioni devono essere corredate da fotocopia, non autenticata, di documento di identità in corso di validità del/i sottoscrittore/i. Qualora le dichiarazioni siano sottoscritte (salvo le dichiarazioni che devono essere rilasciate personalmente) dal procuratore del concorrente, allegare la relativa procura in originale o in copia autentica notarile, in alternativa, certificato della C.C.I.A.A. da cui risultino gli estremi della procura notarile (numero di Repertorio, data e luogo di registrazione) e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima.