marca da bollo 
da € 14,62

(Da inserire nel  				Spett. le  Università di Pisa
PLICO B				Lungarno Pacinotti 43/44
“-Offerta Economica-”)			56100        PISA

SCHEDA DELL’OFFERTA  ECONOMICA
PER
PROCEDURA APERTA PER L’ APPALTO DEI SERVIZI  DI COPERTURA ASSICURATIVA

Il  sottoscritto ……………….……………………………….…nato il……………………….. a ………...………………in qualità di (rappresentante legale o procuratore speciale) dell’impresa/operatore economico ……………………………………………….………………………….……………. con sede in …………………………………….. CF…………………………p. IVA…………………………
In caso di Raggruppamento Temporaneo di imprese/operatori economici o Consorzio Ordinario di Concorrenti o GEIE non costituiti,  compilare anche la parte che segue: 
e
il sottoscritto ……………….……………………………….…nato il……………………….. a ………...………………in qualità di (rappresentante legale o procuratore speciale) dell’impresa/operatore economico…………………………………………….………………………….……………. con sede in …………………………………….. CF…………………………p. IVA…………………………
e
Il sottoscritto ……………….……………………………….…nato il……………………….. a ………...………………in qualità di (rappresentante legale o procuratore speciale) dell’impresa/operatore economico……………………………………………….………………………….……………. con sede in …………………………………….. CF…………………………p. IVA…………………………

				         Offre/offrono per la 
COPERTURA  ASSICURATIVA DELLE SPESE LEGALI  E PERITALI

CONTEGGIO DEL PREMIO DI POLIZZA	

Retribuzioni erogate	Aliquota promille		
			
euro 175.000.000,00	. .		
 	 		
Totale premio imponibile	euro	…	
Imposte	euro	…	
Totale premio lordo annuo	euro	…	
(in cifre)
Totale premio lordo annuo	euro	…	
(in lettere)

Data_____________________
Timbro e firma _______________________________

NB: 
nel caso di Consorzi ordinari di Concorrenti, R.T.I. o GEIE non ancora costituiti l’offerta dovrà essere sottoscritta dai titolari o legali rappresentanti di tutte le imprese che costituiranno il Consorzio ordinario di Concorrenti,  il R.T.I. o il GEIE.