marca da bollo 
da € 14,62

(Da inserire nel  				Spett. le  Università di Pisa
PLICO B				Lungarno Pacinotti 43/44
“-Offerta Economica-”)			56100        PISA

SCHEDA DELL’OFFERTA  ECONOMICA
PER
PROCEDURA APERTA PER L’ APPALTO DEI SERVIZI  DI COPERTURA ASSICURATIVA

Il  sottoscritto ……………….……………………………….…nato il……………………….. a ………...………………in qualità di (rappresentante legale o procuratore speciale) dell’impresa/operatore economico ……………………………………………….………………………….……………. con sede in …………………………………….. CF…………………………p. IVA…………………………
In caso di Raggruppamento Temporaneo di imprese/operatori economici o Consorzio Ordinario di Concorrenti o GEIE non costituiti,  compilare anche la parte che segue: 
e
il sottoscritto ……………….……………………………….…nato il……………………….. a ………...………………in qualità di (rappresentante legale o procuratore speciale) dell’impresa/operatore economico…………………………………………….………………………….……………. con sede in …………………………………….. CF…………………………p. IVA…………………………
e
Il sottoscritto ……………….……………………………….…nato il……………………….. a ………...………………in qualità di (rappresentante legale o procuratore speciale) dell’impresa/operatore economico……………………………………………….………………………….……………. con sede in …………………………………….. CF…………………………p. IVA…………………………

Offre/offrono per la 
COPERTURA  ASSICURATIVA  DELLA  RESPONSABILITA’  CIVILE  AUTO  E RISCHI  DIVERSI

CONTEGGIO DEL PREMIO COMPLESSIVO DI POLIZZA	

1)	Premio imponibile complessivo R.C.A.	euro	..	
2)	Imposte R.C.A.	euro	..	
3)	Importo per S. S. N.	euro	..	

	Totale valori assicurati	Tasso promille 		
		Garanzie ARD		
Veicoli speciali	..		..		..	
Autovetture e uso promiscuo	..		..		..	
Autocarri	..		..		..	
Autobus	..		..		..	
Motocarri	..		..		..	
Motocicli / ciclomotori	..		..		..	
Macchine agricole / operatrici	..		..		..	
Rimorchi	..		..		..	

	Totale valori assicurati	Tasso promille 		
		Garanzia E kasko		
Veicoli speciali	..		..		..	
Autovetture e uso promiscuo	..		..		..	
Autocarri	..		..		..	
Autobus	..		..		..	

	Premio imponibile complessivo per le garanzie sub B) art. 7	euro	..	
				
	Premio imponibile per le garanzie sub C) e D) art. 7	euro	..	
	Premio imponibile per la garanzia sub E) art. 7	euro	..	
4)	Totale premio imponibile B)+C)+D)+E)	euro	..	
				
5)	Imposte A.R.D.	euro	..	

TOTALE PREMIO LORDO ANNUO [1) + 2) + 3) + 4) + 5)]	euro	..	
(in cifre)

TOTALE PREMIO LORDO ANNUO [1) + 2) + 3) + 4) + 5)]	euro	..	
(in lettere)

Data_______________________

Timbro e firma _______________________________

NB: 
nel caso di Consorzi ordinari di Concorrenti, R.T.I. o GEIE non ancora costituiti l’offerta dovrà essere sottoscritta dai titolari o legali rappresentanti di tutte le imprese che costituiranno il Consorzio ordinario di Concorrenti,  il R.T.I. o il GEIE.