marca da bollo 
da € 14,62

(Da inserire nel  				Spett. le  Università di Pisa
PLICO B				Lungarno Pacinotti 43/44
“-Offerta Economica-”)			56100        PISA

SCHEDA DELL’OFFERTA  ECONOMICA
PER
PROCEDURA APERTA PER L’ APPALTO DEI SERVIZI  DI COPERTURA ASSICURATIVA

Il  sottoscritto ……………….……………………………….…nato il……………………….. a ………...………………in qualità di (rappresentante legale o procuratore speciale) dell’impresa/operatore economico ……………………………………………….………………………….……………. con sede in …………………………………….. CF…………………………p. IVA…………………………
In caso di Raggruppamento Temporaneo di imprese/operatori economici o Consorzio Ordinario di Concorrenti o GEIE non costituiti,  compilare anche la parte che segue: 
e
il sottoscritto ……………….……………………………….…nato il……………………….. a ………...………………in qualità di (rappresentante legale o procuratore speciale) dell’impresa/operatore economico…………………………………………….………………………….……………. con sede in …………………………………….. CF…………………………p. IVA…………………………
e
Il sottoscritto ……………….……………………………….…nato il……………………….. a ………...………………in qualità di (rappresentante legale o procuratore speciale) dell’impresa/operatore economico……………………………………………….………………………….……………. con sede in …………………………………….. CF…………………………p. IVA…………………………

Offre/offrono per la 
COPERTURA  ASSICURATIVA  INFORTUNI  DEGLI  STUDENTI, DEL PERSONALE  E ALTRI  SOGGETTI

CONTEGGIO DEL PREMIO DI POLIZZA 	

Destinatari
della 
assicurazione
	Capitali assicurati
	Numero
assicurati	Premio imp.
unitario	Premio imp.
totale	
Gruppi di
appartenenza	caso morte	invalidità permanente	diaria ro o gesso	spese 
mediche				
 	 					 	 	
1.a) 	250.000,00	250.000,00	0,00	10.000,00	5.287			
1.b)	250.000,00	250.000,00	0,00	10.000,00	128			
								
2.a)	250.000,00	250.000,00	50,00	10.000,00	53.030			
2.b)	250.000,00	250.000,00	50,00	10.000,00	1.658			
2.c)	250.000,00	250.000,00	50,00	10.000,00	4.531			
2.d)	250.000,00	250.000,00	50,00	10.000,00	10			
2.e)	250.000,00	250.000,00	50,00	10.000,00	565			
						
Totale premio imponibile	euro	..	
Imposte	euro	..	
Totale premio lordo annuo (in cifre)	euro	..	
Totale premio lordo annuo (in lettere)                                           euro                           ..

Data__________________
Timbro e firma _______________________________

NB: 
nel caso di Consorzi ordinari di Concorrenti, R.T.I. o GEIE non ancora costituiti l’offerta dovrà essere sottoscritta dai titolari o legali rappresentanti di tutte le imprese che costituiranno il Consorzio ordinario di Concorrenti,  il R.T.I. o il GEIE.