marca da bollo 
da € 14,62

(Da inserire nel  				Spett. le  Università di Pisa
PLICO B				Lungarno Pacinotti 43/44
“-Offerta Economica-”)			56100        PISA

SCHEDA DELL’OFFERTA  ECONOMICA
PER
PROCEDURA APERTA PER L’ APPALTO DEI SERVIZI  DI COPERTURA ASSICURATIVA

Il  sottoscritto ……………….……………………………….…nato il……………………….. a ………...………………in qualità di (rappresentante legale o procuratore speciale) dell’impresa/operatore economico ……………………………………………….………………………….……………. con sede in …………………………………….. CF…………………………p. IVA…………………………
In caso di Raggruppamento Temporaneo di imprese/operatori economici o Consorzio Ordinario di Concorrenti o GEIE non costituiti,  compilare anche la parte che segue: 
e
il sottoscritto ……………….……………………………….…nato il……………………….. a ………...………………in qualità di (rappresentante legale o procuratore speciale) dell’impresa/operatore economico…………………………………………….………………………….……………. con sede in …………………………………….. CF…………………………p. IVA…………………………
e
Il sottoscritto ……………….……………………………….…nato il……………………….. a ………...………………in qualità di (rappresentante legale o procuratore speciale) dell’impresa/operatore economico……………………………………………….………………………….……………. con sede in …………………………………….. CF…………………………p. IVA…………………………

Offre/offrono  per la COPERTURA  ASSICURATIVA  DELLA RESPONSABILITA’  DERIVANTE  DALL’  ESERCIZIO  DELLE ATTIVITA’  ISTITUZIONALI 

CONTEGGIO DEL PREMIO DI POLIZZA	

Retribuzioni erogate	Aliquota promille		
			
euro 175.000.000,00	. .		
 	 		
Totale premio imponibile	euro	…	
Imposte	euro	…
	
Totale premio lordo annuo   (in cifre)

Totale premio lordo annuo (in lettere)                                                                            	euro 

euro	...

...	

		

Data______________
Timbro e firma _______________________________

NB: 
nel caso di Consorzi ordinari di Concorrenti, R.T.I. o GEIE non ancora costituiti l’offerta dovrà essere sottoscritta dai titolari o legali rappresentanti di tutte le imprese che costituiranno il Consorzio ordinario di Concorrenti,  il R.T.I. o il GEIE.