marca da bollo 
da € 14,62

(Da inserire nel  				Spett. le  Università di Pisa
PLICO B				Lungarno Pacinotti 43/44
“-Offerta Economica-”)			56100        PISA

SCHEDA DELL’OFFERTA  ECONOMICA
PER
PROCEDURA APERTA PER L’ APPALTO DEI SERVIZI  DI COPERTURA ASSICURATIVA

Il  sottoscritto ……………….……………………………….…nato il……………………….. a ………...………………in qualità di (rappresentante legale o procuratore speciale) dell’impresa/operatore economico ……………………………………………….………………………….……………. con sede in …………………………………….. CF…………………………p. IVA…………………………
In caso di Raggruppamento Temporaneo di imprese/operatori economici o Consorzio Ordinario di Concorrenti o GEIE non costituiti,  compilare anche la parte che segue: 
e
il sottoscritto ……………….……………………………….…nato il……………………….. a ………...………………in qualità di (rappresentante legale o procuratore speciale) dell’impresa/operatore economico…………………………………………….………………………….……………. con sede in …………………………………….. CF…………………………p. IVA…………………………
e
Il sottoscritto ……………….……………………………….…nato il……………………….. a ………...………………in qualità di (rappresentante legale o procuratore speciale) dell’impresa/operatore economico……………………………………………….………………………….……………. con sede in …………………………………….. CF…………………………p. IVA…………………………

Offre/offrono  per la COPERTURA  ASSICURATIVA  DELLA RESPONSABILITA’  PROFESSIONALE  PER COLPA GRAVE (di cui all’ Allegato A al capitolato di polizza  Lotto 2 Responsabilità derivante dall’ esercizio delle attività istituzionali)  

a)	per la opzione a), corrispondente al massimale di Euro 1.500.000,00:
      - euro________________(in cifre)   euro_______________________(in lettere) per ciascun assicurato di cui al punto a.1) dell’ Allegato A sopra indicato, quale importo di premio annuo unitario imposte comprese;

      - euro________________(in cifre)   euro_______________________(in lettere) per ciascun assicurato di cui al punto a.2) dell’ Allegato A sopra indicato, quale importo di premio annuo unitario imposte comprese;

      - euro________________(in cifre)   euro_______________________(in lettere) per ciascun assicurato di cui al punto a.3) dell’ Allegato A sopra indicato, quale importo di premio annuo unitario imposte comprese;

b)	per la opzione b), corrispondente al massimale di Euro 5.000.000,00:
      - euro________________(in cifre)   euro_______________________(in lettere) per ciascun assicurato di cui al punto a.1) dell’ Allegato A sopra indicato, quale importo di premio annuo unitario imposte comprese;

      - euro________________(in cifre)   euro_______________________(in lettere) per ciascun assicurato di cui al punto a.2) dell’ Allegato A sopra indicato, quale importo di premio annuo unitario imposte comprese;

      - euro________________(in cifre)   euro_______________________(in lettere) per ciascun assicurato di cui al punto a.3) dell’ Allegato A sopra indicato, quale importo di premio annuo unitario imposte comprese.

Data______________

							Timbro e firma________________________
 
     N.B.: nel caso di Consorzi ordinari di concorrenti, R.T.I. o GEIE non ancora costituiti l’ offerta dovrà essere sottoscritta dai titolari o legali rappresentanti di tutte le imprese che costituiranno il Consorzio ordinario di concorrenti, il R.T.I. o il GEIE.