marca da bollo 
da € 14,62

(Da inserire nel  				Spett. le  Università di Pisa
PLICO B				Lungarno Pacinotti 43/44
“-Offerta Economica-”)			56100        PISA

SCHEDA DELL’OFFERTA  ECONOMICA
PER
PROCEDURA APERTA PER L’ APPALTO DEI SERVIZI  DI COPERTURA ASSICURATIVA

Il  sottoscritto ……………….……………………………….…nato il……………………….. a ………...………………in qualità di (rappresentante legale o procuratore speciale) dell’impresa/operatore economico ……………………………………………….………………………….……………. con sede in …………………………………….. CF…………………………p. IVA…………………………
In caso di Raggruppamento Temporaneo di imprese/operatori economici o Consorzio Ordinario di Concorrenti o GEIE non costituiti,  compilare anche la parte che segue: 
e
il sottoscritto ……………….……………………………….…nato il……………………….. a ………...………………in qualità di (rappresentante legale o procuratore speciale) dell’impresa/operatore economico…………………………………………….………………………….……………. con sede in …………………………………….. CF…………………………p. IVA…………………………
e
Il sottoscritto ……………….……………………………….…nato il……………………….. a ………...………………in qualità di (rappresentante legale o procuratore speciale) dell’impresa/operatore economico……………………………………………….………………………….……………. con sede in …………………………………….. CF…………………………p. IVA…………………………

Offre/offrono  per la COPERTURA ASSICURATIVA CONTRO  I DANNI AL  PATRIMONIO IMMOBILE 
E MOBILE

INDIVIDUAZIONE DELLE SOMME E VALORI ASSICURATI 
E CONTEGGIO DEL PREMIO DI POLIZZA	

Sezione 1): INCENDIO E ALTRI DANNI AI BENI 

Partite assicurate	Capitali 
assicurati	Aliquota
promille	Premio imp.le 
totale	
				
Beni immobili: 			..		..	
a) non soggetti alla disciplina 
del D. Lgs. n. 42/2004 e s.m.i.	
325.000.000,00		
..		
..	
b) soggetti alla disciplina 
del D. Lgs. n. 42/2004 e s.m.i.	
270.000.000,00		
..	
   	
..	
						
Beni mobili:	230.000.000,00		..		..	
di cui: 
Apparecchiature elettroniche	
125.000.000,00		
premio incluso in Beni mobili	
						
Rischio locativo	= = =		valore in Beni immobili p. a)	
						
Ricorso terzi e/o Ricorso locatari	10.000.000,00		..		..	
						
Demolizione e sgombero (aggiuntivo)	300.000,00		..		..	
						
Onorari periti e professionisti (aggiunt	100.000,00		..		..	
						
Ricostruzione Archivi	50.000,00		..		..	
						
Spese mantenimento attivita’ e servizi	500.000,00		..		..	
						
Differenziale storico-artistico art. 8 vii 	500.000,00		..		..	
						
Mancato freddo	200.000,00		..		..	

Segue: 

INDIVIDUAZIONE DELLE SOMME E VALORI ASSICURATI E CONTEGGIO DEL PREMIO DI POLIZZA

Sezione 2): FURTO, RAPINA E RISCHI ASSIMILABILI 

Partite assicurate	Valori 
complessivi	Aliquota 
promille	Premio imponibile
totale	

Beni mobili		
100.000,00	
		
..		
..	

Denaro e valori custoditi – art. 12 b1		
25.000,00	
		
..		
..	

Denaro e valori ovunque posti – art.12 b2		
5.000,00	
		
..		
..	

Denaro e valori trasportati – art. 12 b3		
5.000,00			
..		
..	
							
Guasti da ladri e demolizione (aggiuntivo)	5.000,00			..		..	
							
Onorari periti (aggiuntivo)	5.000,00			..		..	
							
Ricostruzione archivi	10.000,00			..		..	
							
Spese mantenimento attivita’ e servizi	50.000,00			..		..	
							
Differenziale storico-artistico art. 12 p. 5)	200.000,00			..		..	

Totale premio imponibile complessivo annuo di polizza                                                                                              	euro	..	
				
Imposte (con esclusione di quanto soggetto alla disciplina del D. Lgs. 42/2004 e s.m.i. – Sezione 1 Beni Immobili p. b)	euro	
..	
				
Totale premio lordo complessivo annuo di polizza (in cifre)	euro	..	

Totale premio lordo complessivo annuo di polizza (in lettere)	euro	..	

Data_______________
Timbro e firma _______________________________

NB: 
nel caso di Consorzi ordinari di Concorrenti, R.T.I. o GEIE non ancora costituiti l’offerta dovrà essere sottoscritta dai titolari o legali rappresentanti di tutte le imprese che costituiranno il Consorzio ordinario di Concorrenti,  il R.T.I. o il GEIE.