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(“Domanda di partecipazione e dichiarazioni A.2) e A.3) per l’ ammissione alla gara)

(Da inserire nel 
PLICO 
“A-Documentazione amministrativa-”)

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE 

Si precisa che: 
-	in caso di partecipazione in forma di impresa singola, consorzio fra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane (art. 34 comma 1 lett. b) del d.lgs. 163/2006), consorzio stabile (art. 34, comma 1, lett. c del D.lgs. n. 163/2006)  deve essere compilata la sezione a) e la sezione c)  del presente modello; 
-	in caso di partecipazione in forma associata o consorzio ordinario di concorrenti, ai sensi dell’art. 37 d.lgs. 163/2006, deve essere compilata la sezione b) e la sezione c) del presente modello;
-	la sezione c) del presente modello deve, altresì, essere compilata da ciascun soggetto consorziato che sarà indicato come esecutore del contratto, nei casi di cui all’ art. 34, comma 1, lett. b) e 36, comma 5 del D.lgs. n. 163/2006.

SEZIONE  a)	

Università di Pisa
Protocollo
Lungarno Pacinotti 43/44
56100 Pisa

OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER L’ APPALTO DEI SERVIZI ASSICURATIVI

Il sottoscritto ……………….……………………………….……………………………………
nato il……………………….. a ………...………………………………………………………….
in qualità di……………………………………….…………………………………………………
(se procuratore allegare procura in originale o in copia dichiarata autentica, in alternativa certificato C.C.I.A.A. da cui risultino gli estremi della procura notarile  e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima)
dell’impresa……………………………………………….………………………….…………….
con sede in…………………………...…………………………….……………………………….

CHIEDE di partecipare alla procedura aperta in oggetto, per  il/i lotto/i n.________________ come:
•	Impresa singola. 
•	Consorzio fra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane (art. 34 comma 1 lett. b) del d.lgs. 163/2006) concorrendo per il seguente consorziato _______________________________(indicare la denominazione/ragione sociale);
•	Consorzio stabile (art. 36  comma 5 del d.lgs. 163/2006) concorrendo per il seguente consorziato _________________________ (indicare la denominazione/ragione sociale); 

Data______________

Firma e Timbro

______________

Nota bene: Allegare fotocopia documento di identità, in corso di validità, del firmatario.
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DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Si precisa che: 
-	in caso di partecipazione in forma di impresa singola, consorzio fra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane (art. 34 comma 1 lett. b) del d.lgs. 163/2006), consorzio stabile (art. 34, comma 1, lett. c) del d.lgs. n. 163/2006)  deve essere compilata la sezione a) e la sezione c)  del presente modello; 
-	in caso di partecipazione in forma associata o consorzio ordinario di concorrenti, ai sensi dell’art. 37 d.lgs. 163/2006, deve essere compilata la sezione b) e la sezione c) del presente modello.

SEZIONE  b)	

Università di Pisa
Protocollo
Lungarno Pacinotti 43/44
56100 Pisa

OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER L’ APPALTO DEI SERVIZI ASSICURATIVI

Il sottoscritto ……………….………………………………….………………………
nato il……………………….. a ………...…………………………………………….
in qualità di……………………………………….……………………………………
(se procuratore allegare procura in originale o in copia dichiarata autentica, in alternativa certificato C.C.I.A.A. da cui risultino gli estremi della procura notarile e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima)
dell’impresa……………………………………………….…………………………...
con sede in…………………………...…………………………….…………………..
e
Il sottoscritto ……………….………………………………….………………………
nato il……………………….. a ………...…………………………………………….
in qualità di……………………………………….……………………………………
(se procuratore allegare procura in originale o in copia dichiarata autentica in alternativa certificato C.C.I.A.A. da cui risultino gli estremi della procura notarile e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima)
dell’impresa……………………………………………….…………………………...
con sede in…………………………...…………………………….…………………..
e
Il sottoscritto ……………….………………………………….………………………
nato il……………………….. a ………...…………………………………………….
in qualità di……………………………………….……………………………………
(se procuratore allegare procura in originale o in copia dichiarata autentica in alternativa certificato C.C.I.A.A. da cui risultino gli estremi della procura notarile e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima)
dell’impresa……………………………………………….…………………………...
con sede in…………………………...…………………………….…………………..

CHIEDONO
di partecipare alla procedura aperta  in oggetto, per il/i Lotto/i n. __________________________________ quale (barrare la casella e compilare il conseguente spazio che  interessa):
•	Raggruppamento Temporaneo di Imprese con capogruppo l’ impresa _______________________________________(indicare la denominazione/ragione sociale);
•	Consorzio ordinario di concorrenti con capogruppo l’impresa _______________________________________(indicare la denominazione/ragione sociale);
•	GEIE con capogruppo l’ impresa _______________________________________(indicare la denominazione/ragione sociale);

                                                                DICHIARANO 

•	che le quote del servizio che ciascuna impresa si impegna ad eseguire sono ripartite come segue: 
-impresa____________________ quota del servizio_____________;
-impresa____________________quota del servizio_____________;
-impresa____________________quota del servizio_____________;

E (barrare solo nell’ipotesi di R.T.I., consorzio o GEIE non ancora costituito)

•	NON essendo ancora costituito, ai sensi dell’art. 37 comma 8 del d.lgs. 163/2006,  SI IMPEGNANO, in caso di aggiudicazione della gara a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza alla capogruppo sopra indicata e qualificata come mandatario, che stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei sopra indicati mandanti.

Data______________
Firme di ciascuna impresa e Timbri
                          
___________________________
                                                                                                               ___________________________

                                                                                               ___________________________

Nota bene: Allegare fotocopia documento di identità, in corso di validità, dei firmatari 

SEZIONE  c)	
 
DICHIARAZIONI  A.2  E  A.3)  PER L’  AMMISSIONE  ALLA GARA

Nota Bene: in caso di partecipazione in forma associata questa SEZIONE c)  deve essere compilata e sottoscritta da ciascun concorrente che costituisce o costituirà il Raggruppamento o Consorzio ordinario di concorrenti o il GEIE; tale sezione deve, altresì, essere compilata e sottoscritta da ciascun soggetto che sarà indicato come esecutore del contratto nei casi di cui all’art. 34 comma 1 lett. b) e 36 comma 5  del d.lgs. 163/2006. 

Il sottoscritto ____________________________________________________________,
nato   a _________________________________________il_______________________,
legale rappresentante per l’impresa__________________________________
(se procuratore allegare procura in originale o in copia dichiarata autentica  in alternativa certificato C.C.I.A.A. da cui risultino gli estremi della procura notarile e l’indicazione dei poteri conferiti con la medesima)
forma giuridica_________________con sede in__________________________________,
via/piazza_________________________________________________________________
con codice fiscale n.__________________________e con partita I.v.a. n. _____________
numero di telefono  e di fax dell’impresa________________________________________
indirizzo al quale devono essere inviate le comunicazioni relative al presente bando di gara_____________________________________________________________________

ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n.445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del D.P.R. n.445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:

1.	che l’impresa e’ iscritta, al n._____________ del Registro delle imprese, presso la C.C.I.A.A di____________________________, dal ______________ 

     (in alternativa presentare copia del certificato camerale emesso in data antecedente non superiore a sei mesi rispetto a quella di scadenza del termine di presentazione delle offerte)
     
oppure
	
( Esclusivamente per le imprese non italiane)
che l’impresa  è iscritta al n._______________ del pertinente Registro Professionale o     Commerciale di_______________________ (Stato ___________________________) dal ___________________;

1.a. che l’ impresa  è autorizzata all’ esercizio dell’attività assicurativa sul territorio italiano nei rami di rischio relativi ai Lotti per i quali partecipa;

2. che il titolare, il/i direttore/i  tecnico/i, i soci (in caso di S.n.c.), il/i direttore/i  tecnico/i i soci accomandatari (in caso di S.a.s.), il/i direttore/i  tecnico/i, gli amministratori muniti di potere di rappresentanza (in caso di società di capitali) e il/i direttore/i  tecnico/i sono: (nome, cognome, data e  luogo di nascita, residenza): 

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________;

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________;

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________;

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________;

3. che l’ Impresa non si trova in alcuna delle condizioni previste dall’ art. 38, comma 1, del  D.Lgs. 163/2006 quali cause di esclusione dalla partecipazione alle gare, (la dichiarazione relativa all’assenza delle cause di esclusione di cui all’art. 38 comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. 163/2006 deve essere resa personalmente  dai soggetti di seguito indicati ed accompagnata da fotocopia del documento di identità degli stessi: titolare e direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; soci e direttore tecnico se si tratta di S.n.C.; soci accomandatari e direttore tecnico se si tratta di S.a.S.; amministratori muniti di poteri di rappresentanza e direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società o consorzio, mediante la compilazione della sezione d)); 

-ed in particolare,  per quanto riguarda le dichiarazioni di cui all’art. 38 comma 1 lett. c) ultimo periodo:

3.1. (barrare solo l’opzione che interessa ai sensi dell’art. 38 comma 1 lett. c) del d.lgs. 163/2006):

•	Che NON SONO STATE PRONUNCIATE, nei confronti dei rappresentanti e/o direttori tecnici sentenze di condanna passate in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.c.;

oppure

•	Che SONO STATE EMESSE nei confronti dei seguenti rappresentanti e/o direttori tecnici condanne o sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.c. come segue:

 rappresentante e/o direttore tecnico	Estremi della sentenza e fatti-specie criminosa	

		

3.2. (barrare solo l’opzione che interessa ai sensi dell’art. 38 comma 1 lett. c) del d.lgs. 163/2006):

•	A) Che nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando NON ci sono soggetti cessati dalle cariche societarie (titolare  e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di impresa individuale; soci il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di S.n.c.; soci accomandatari e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di S.a.s.; amministratori muniti di poteri di rappresentanza il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta  di altro tipo di società);

oppure: 

•	B) Che nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara CI SONO soggetti (titolare e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di impresa individuale; soci e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di S.n.c.; soci accomandatari e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di S.a.s.; amministratori muniti di poteri di rappresentanza  e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta  di altro tipo di società)  cessati dalle cariche societarie che sono:
	   Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

3.2.1. e che (barrare solo l’opzione che interessa se è stata barrata la precedente opzione B):

•	A) nei loro confronti NON SONO STATE EMESSE sentenze di condanna passata in giudicato  o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.c..

oppure:
•	B) che nei loro confronti SONO STATE EMESSE sentenze di condanna passata in giudicato  o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.c., per le seguenti fattispecie (indicare quali):

 rappresentante e/o direttore tecnico	Estremi della sentenza e fatti-specie criminosa	

		

3.2.2. e che (Barrare solo l’opzione che interessa se è stata barrata la precedente opzione B ): 
•	l’impresa ha posto in essere  i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata e precisamente (Indicare il tipo di atti o misure di completa dissociazione posti in essere)___________________________________________
•	l’impresa non ha posto in essere  atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata per i seguenti motivi e precisamente (indicare i motivi per i quali l’impresa non ha posto in essere atti o misure di completa dissociazione ______________________________________)
	
4.	che l’Impresa non ha rapporti di controllo e/o e’ a sua volta controllata, ai sensi dell’art. 2359 Cod. Civ., con/da altra Impresa anch’essa partecipante (singolarmente o in altro raggruppamento) ai medesimi Lotti della presente gara, ovvero che l’Impresa e’ in condizione di controllo con la Impresa (indicarne la denominazione / ragione sociale______________) anch’essa concorrente per il/i medesimo/i Lotto/i e che nonostante ciò il rapporto suddetto non ha influito sul comportamento delle predette Imprese nell’ ambito della presente gara per i seguenti motivi__________(indicare);
5.	che è stata presa visione di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sullo svolgimento del servizio e di aver ritenuto le condizioni tali da consentire l’ offerta;
6.	che è stata presa piena e integrale conoscenza dei capitolati di polizza relativi al Lotto/ ai Lotti per cui l’ Impresa concorre dei quali si accettano tutte le condizioni; 
7.	che è stata presa piena ed integrale conoscenza del bando e del capitolato speciale d’ appalto e che per entrambi vengono accettate tutte le condizioni;
8.	di aver preso atto di quanto disposto dal D.Lgs.n. 196/2003 e s.m.i., e di dare il proprio assenso al trattamento dei dati personali per le finalità contrattuali e per gli adempimenti connessi;
9.	che nel redigere  l’ offerta ha tenuto conto degli obblighi connessi alle disposizioni in materia di sicurezza, protezione dei lavoratori e condizioni di lavoro in genere, di cui garantisce la piena osservanza;
10.	che l’ Impresa è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali in favore dei lavoratori dipendenti, e che i numeri di posizione Inps e Inail (indicati ai fini della richiesta di rilascio del  DURC da parte della Amministrazione) sono _______________ e ______________(indicare);
11.	che l’ Impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della L. 68/99;
12.	che l’ Impresa non si trova nel periodo di emersione dal lavoro irregolare di cui all’ art. 1 – bis, comma 14, della legge 18 ottobre 2001 n. 383;
13.	che il numero di fax al quale potranno essere inviate eventuali comunicazioni o richieste di integrazioni e chiarimenti è _______________________;
14.	 (barrare e compilare solo se interessa): 
•	(nel caso di consorzi di cui all’ art. 34, comma 1, lett. b)  e lett. c) del D.lgs. 163/2006): di non incorrere nel divieto di partecipazione alla medesima procedura di affidamento del consorzio e dei consorziati per i quali il consorzio concorre; 
•	(nel caso di consorzi di cui all’ art. 34, comma 1, lett. c) del D.lgs. 163/2006) di non ricadere, inoltre, nel divieto di partecipazione a più di un consorzio stabile;
Data ________________________
Timbro dell’Impresa e 
Firma del Titolare /Legale Rappresentante
__________________________________

Nota bene: allegare documento di identità, in corso di validità del firmatario  

SEZIONE  d)	

Nota Bene: Parte da compilare personalmente dai soggetti indicati dall’ art. 38, 1° comma, lettera b) del D.Lgs. n. 163/2006 

                                                    Il/i sottoscritto/i

(- il titolare e il direttore tecnico: per le imprese individuali; - i soci e il direttore tecnico: per le società in nome collettivo; - i soci accomandatari e il direttore tecnico: per le società in accomandita semplice; - il direttore tecnico e gli amministratori muniti di potere di rappresentanza: per altri tipi di società o consorzio, nonché, eventualmente, il titolare e il direttore tecnico: per le imprese individuali; - i soci e il direttore tecnico: per le società in nome collettivo; - i soci accomandatari e il direttore tecnico: per le società in accomandita semplice; - il direttore tecnico e gli amministratori muniti di potere di rappresentanza: per altri tipi di società o consorzio cessati dalle cariche nell’ultimo triennio) consapevole/i delle sanzioni penali e della decadenza dei benefici cui posso/possono andare incontro nel caso di affermazioni mendaci o non veritiere (art.76 del DPR 445/2000), dichiara/no che nei propri/loro confronti non sussistono le cause di esclusione dalle gare previste dall’art.38, 1° comma,  lett. b e c del D.lgs n.163/2006.

Data__________________

Sig.______________________________________ Firma __________________________

Sig.______________________________________ Firma __________________________

Sig.______________________________________ Firma __________________________

Sig.______________________________________ Firma __________________________

Nota bene: Allegare fotocopia documento di identità, in corso di validità, dei firmatari.

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Si comunica che ai sensi del D.lgs. 196/2003 il trattamento dei dati personali forniti dalle imprese concorrenti sarà finalizzato all’espletamento delle sole procedure concorsuali e si svolgerà comunque in modo tale da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. Tali dati saranno depositati presso questa Amministrazione.