Modello A - Fac-simile per la presentazione della manifestazione di interesse

All’Università di Pisa
Direzione Gare, Contratti e Logistica

Oggetto: Domanda di partecipazione alla manifestazione di interesse all’affidamento del servizio di supporto al Rup per la verifica preventiva della progettazione esecutiva per la realizzazione dei lavori del nuovo Polo didattico nell’area del Triennio di Ingegneria, in via Diotisalvi, Pisa.
CUP I57B17000020005 CPV 71631300

Il sottoscritto _____________________, nato il____________ a __________________ (luogo di nascita) residente a (comune, provincia, nazione)_________________________________ in (via/piazza, n. civico) _______________in qualità di :  

[ ]* libero professionista singolo (art. 46, comma 1, lett. “a” del D.Lgs. n. 50 del 2016 e ss.mm.); 

[ ]* capogruppo di liberi professionisti associati (art. 46, comma 1, lett. “a” del D.Lgs. n. 50 del 2016 e ss.mm.) il cui “nome del gruppo” (Concorrente), ai fini dell’Avviso esplorativo / manifestazione d’interesse è ______________________________________________________________________________, al quale partecipa come “professionista associato” unitamente a coloro (riportare nominativo e c.f. di ogni associato) che controfirmano in calce la presente domanda: 
 – Nominativo
________________________________________________________ Cf _________________________________;
– Nominativo
________________________________________________________ Cf _________________________________;
– Nominativo
________________________________________________________ Cf _________________________________;
– Nominativo
________________________________________________________ Cf _________________________________;
-------------
[ ]* legale rappresentante di una società di professionisti (art. 46, comma 1, lett. “b” del D.Lgs. n. 50 del 2016 e ss.mm): ________________________________________________________________________ con p.iva. ______________________, avente sede legale a ____________________________________, in via ______________________________ e sede amministrativa a _______________________________ in via ______________________, tel. ____________, telefax ____________, PEC ________________________; composta da (riportare nominativo e c.f. di ogni associato):  
– Nominativo
_________________________________________________________ Cf ________________________________;
– Nominativo
_________________________________________________________ Cf ________________________________;
– Nominativo
_________________________________________________________ Cf ________________________________;
– Nominativo
_________________________________________________________ Cf ________________________________;
-------------
[ ]* legale rappresentante di una società di ingegneria (art. 46, comma 1, lett. “c” del D.Lgs. n. 50 del 2016 e ss.mm): ____________________________________________________________________  con p.i.va ____________________, avente sede legale a ___________________________________, in via ______________________ e sede amministrativa a ____________________________________ in via ______________________, tel. ____________, telefax ____________, PEC ___________________; composta da (riportare nominativo e c.f. di ogni associato):  
– Nominativo 
________________________________________________________ Cf _________________________________;
– Nominativo  
________________________________________________________ Cf _________________________________;
– Nominativo 
________________________________________________________ Cf _________________________________;
– Nominativo  
________________________________________________________ Cf _________________________________;
-------------
[ ]* capogruppo di un raggruppamento temporaneo (art. 46, comma 1, lett. “e” del D.Lgs. n. 50 del 2016 e ss.mm) il cui “nome del raggruppamento” (Concorrente), ai fini dell’Avviso esplorativo è: ___________________
_______________________________________________________, composto dai seguenti soggetti (riportare nominativo e c.f. di ogni associato) i cui legali rappresentanti controfirmano in calce la presente domanda:  
– Nominativo
________________________________________________________ Cf _________________________________;
– Nominativo
________________________________________________________ Cf _________________________________;
– Nominativo
 ________________________________________________________ Cf ________________________________;
– Nominativo
________________________________________________________ Cf _________________________________;
– Nominativo 
________________________________________________________ Cf _________________________________;
-------------
[ ]* legale rappresentante di un consorzio stabile (art. 46, comma 1, lett. “f” del D.Lgs. n. 50 del 2016 e ss.mm): ____________________________________________________________________________ con p.iva ____________________, avente sede legale a _____________________________________, in via ______________________ e sede amministrativa a ______________________________________ in via ______________________, tel. ____________, telefax ____________, PEC ________________; composta da (riportare nominativo e c.f. di ogni associato):  
– Nominativo
________________________________________________________ Cf _________________________________;
– Nominativo
________________________________________________________ Cf _________________________________;
– Nominativo
________________________________________________________ Cf _________________________________;
– Nominativo
________________________________________________________ Cf _________________________________;

[ ]* legale rappresentante di soggetto prestatore di servizi di ingegneria e architettura stabilito in altro Stato membro dell’ Unione Europea, costituito conformemente alla legislazione vigente nel proprio Paese (art. 46, comma 1, lett. “d” del D.lgs. n. 50 del 2016 e ss.mm.): 
____________________________________________________________________________ ____________________, avente sede legale a _____________________________________, in via ______________________ e sede amministrativa a ______________________________________ in via ______________________, tel. ____________, telefax ____________, PEC ________________; composta da (riportare nominativo di ogni associato):  
– Nominativo 
 _______________________________________________________________________________;  
– Nominativo 
 _______________________________________________________________________________;  
– Nominativo 
 _______________________________________________________________________________;  

[ ]* legale rappresentante di un organismo di ispezione di tipo A  di tipo C  ________________________________________________________________________ con p.iva. ______________________, avente sede legale a ____________________________________, in via ______________________________ e sede amministrativa a _______________________________ in via ______________________, tel. ____________, telefax ____________, PEC ________________________; composta da (riportare nominativo e c.f. di ogni associato):  
– Nominativo 
________________________________________________________ Cf _________________________________;
– Nominativo  
________________________________________________________ Cf _________________________________;
– Nominativo 
________________________________________________________ Cf _________________________________;
C H I E D E
di partecipare alla “Manifestazione di interesse all’affidamento del servizio di supporto al Rup per la verifica preventiva della progettazione esecutiva per la realizzazione dei lavori del nuovo Polo didattico nell’area del Triennio di Ingegneria, in via Diotisalvi, Pisa CUP I57B17000020005 CPV 71631300 bandito dall’Amministrazione in indirizzo.  
A tal fine:
1) indica il seguente recapito presso il quale chiede venga inviata ogni comunicazione relativa all’Avviso esplorativo / manifestazione d’interesse, sollevando l'AMMINISTRAZIONE da ogni responsabilità derivante da mancato recapito: via, piazza ____________________________________, civico _______________, comune _____________________________, provincia __________________, cap ________________, tel. ______________, telefax ________________, e.mail _________________, PEC ___________________________

2) dichiara, ai sensi degli art. 46 e 47 del DPR n. 445/2000, di:  
•	di aver preso visione dell’Avviso esplorativo/ manifestazione di interesse, dei documenti ad esso allegati;  
•	di accettare integralmente e senza riserva alcuna il contenuto dell’avviso esplorativo e dei documenti ad esso allegati;  
•	di trovarsi in condizioni di regolarità contributiva nei confronti delle rispettive casse di previdenza;
•	di non trovarsi in nessuna delle condizioni di divieto di cui all’art. 48, comma 7, del D.Lgs. n.50 del 2016 e ss.mm. (divieto di partecipazione multipla);
•	di non trovarsi in nessuna delle condizioni che comportano l’incapacità a contrarre con la Pubblica Amministrazione
•	che l’operatore economico non si trova in alcuna delle condizioni di cui all’ art. 80 del D.lgs. n. 50/2016 che non consentono la partecipazione alle procedure di affidamento dei contratti di lavori, forniture e servizi, l’affidamento di subappalti, e la stipula dei relativi contratti [nel caso in cui, relativamente all’ insussistenza di cause di esclusione dalle gare, si abbia la necessità di dichiarare circostanze a proprio carico, deve essere redatta apposita dichiarazione]
•	di essere in possesso dei requisiti di idoneità/capacità economico finanziaria/capacità tecnica e professionale di seguito specificati:
-	(per le Società) essere iscritto alla C.C.I.A.A. per servizi analoghi a quelli oggetto della presente procedura;
- 	(per i professionisti singoli e associati) di essere iscritto/i all’Albo del proprio Ordine professionale (e, per le specifiche figure richieste dall’art. 1 del disciplinare prestazionale, agli elenchi stabiliti dalle normative specifiche per sicurezza e antiincendio). 
- 	fatturato globale per servizi di verifica, di progettazione o di direzione lavori, realizzato nei migliori tre esercizi dell’ultimo quinquennio (2013/2017) per un importo complessivo pari ad almeno due volte l’importo stimato dell’appalto del servizio di verifica, oggetto del presente avviso (Euro 132.971,96);
-	l’avvenuto svolgimento, negli ultimi dieci anni (a partire dalla data della presente manifestazione di interesse), di almeno due appalti di servizi di verifica di progetti, di progettazione o di direzione lavori, relativi a lavori, ciascuno almeno pari al cinquanta per cento di quello oggetto dell’appalto da affidare e di natura analoga allo stesso;
- di essere in possesso di una delle seguenti garanzie di qualità (barrare la casella che interessa):

•	(per gli Organismi di ispezione di tipo A e di tipo C) accreditamento da enti partecipanti all’European Cooperation for Accreditation (EA), in conformità alla norma europea UNI CEI EN ISO/IEC 17020, ai sensi del Regolamento (CE) 765 del 2008, come organismi di ispezione di tipo A e di tipo C;
•	(per i soggetti di cui all'art. 46, comma 1 del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i.) disporre di un sistema interno di controllo di qualità conforme alla norma UNI EN ISO 9001, settore commerciale EA34, certificato da Organismi accreditati ai sensi del Regolamento (CE) n. 765/2008.  

•	di (barrare la casella che interessa):
•	autorizzare espressamente
oppure
•	non autorizzare
l’invio di tutte le comunicazioni relative a questa manifestazione di interesse all’indirizzo di PEC sopra indicato quale unico mezzo di comunicazione; (in caso di non autorizzazione verrà inviata raccomandata a.r.;)
•	di essere informato, ai sensi e per gli effetti del Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016, che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
•	(barrare la casella se interessa)
•	(nel caso di consorzi di cui all’ art. 46, comma 1, lett. f) del D.lgs. 50/2016): di non incorrere nel divieto di partecipazione alla medesima procedura di affidamento del consorzio e dei consorziati per i quali il consorzio concorre; 
•	(barrare la casella se interessa)
•	Di essere stato indicato come esecutore del contratto da parte del Consorzio stabile ____________________- (indicare la denominazione/ragione sociale del Consorzio Stabile);

Nominativo firma digitale	__________________________________________________________________

I sottoscritti, in qualità di [ ]* “professionisti associati” / di [ ]* legali rappresentanti dei soggetti costituenti il “raggruppamento temporaneo”, dichiarano solidalmente:  
– di partecipare all’Avviso esplorativo / manifestazione d’interesse in oggetto in regime di [ ]* associazione / [ ]* raggruppamento temporaneo, conferendo al “capogruppo” indicato nella presente domanda la rappresentanza nei confronti dell'AMMINISTRAZIONE; 
 – di sottoscrivere integralmente e senza riserva alcuna, per quanto ad essi compete, le dichiarazioni rese dal “capogruppo” nella presente domanda; 

1 Nominativo firma digitale	__________________________________________________________________

2. Nominativo firma digitale	__________________________________________________________________

3. Nominativo firma digitale	__________________________________________________________________