marca da bollo 
da € 16,00

(Da inserire nel  							Spett. le  Università di Pisa
PLICO C									Lungarno Pacinotti 43/44
-Contiene Offerta Economica-)						56100        PISA

SCHEDA DELL’OFFERTA  ECONOMICA
PER
PROCEDURA APERTA PER L’ APPALTO DEI SERVIZI  DI COPERTURA ASSICURATIVA

Il  sottoscritto ……………….……………………………….…nato il……………………….. a ………...………………in qualità di (rappresentante legale o procuratore speciale) dell’impresa/operatore economico ……………………………………………….………………………….……………. con sede in …………………………………….. CF…………………………p. IVA…………………………
In caso di Raggruppamento Temporaneo di imprese/operatori economici o Consorzio Ordinario di Concorrenti o GEIE non costituiti,  compilare anche la parte che segue: 
e
il sottoscritto ……………….……………………………….…nato il……………………….. a ………...………………in qualità di (rappresentante legale o procuratore speciale) dell’impresa/operatore economico…………………………………………….………………………….……………. con sede in …………………………………….. CF…………………………p. IVA…………………………
e
Il sottoscritto ……………….……………………………….…nato il……………………….. a ………...………………in qualità di (rappresentante legale o procuratore speciale) dell’impresa/operatore economico……………………………………………….………………………….……………. con sede in …………………………………….. CF…………………………p. IVA…………………………

Offre/offrono  per l’ APPALTO DEL SERVIZIO DI COPERTURA ASSICURATIVA DELL’ UNIVERSITA’ DI PISA CONTRO  I DANNI AL  PATRIMONIO IMMOBILE 
E MOBILE

INDIVIDUAZIONE DELLE SOMME E VALORI ASSICURATI 
E CONTEGGIO DEL PREMIO DI POLIZZA	

Sezione 1): INCENDIO E ALTRI DANNI AI BENI 
Partite assicurate				     Capitali assicurati      Aliquota          Premio imp.le
									    Promille                        totale

Beni immobili non soggetti alla disciplina del
D.lgs. n. 42/2004 e smi                                         316.432.151,50           ………            …………
Beni immobili soggetti alla disciplina del D.lgs.
42/2004 e smi					        330.192.200,50          ……….	         …………
Beni mobili					        230.000.000,00          ……….            …………
di cui:
Apparecchiature elettroniche                                                                  premio incluso in Beni mobili
Rischio locativo                                                                    = = =      valore incluso in Beni immobili
Ricorso terzi e/o Ricorso locatari		           10.000.000,00         ………..	          …………..
Demolizione e sgombero  (aggiuntivo)                         250.000,00         ………..	          …………..
Onorari periti e professionisti			    100.000,00          ………..	          …………..
Ricostruzione Achivi					      10.000,00          ………..	          …………...
Spese mantenimento attività e servizi		    100.000,00          ………..            ..................
Differenziale storico-artistico				  2.500.000,00	         …………          …………
Mancato freddo					     200.000,00          …………          ………….

segue:
INDIVIDUAZIONE DELLE SOMME E VALORI ASSICURATI 
E CONTEGGIO DEL PREMIO DI POLIZZA
Sezione 2): FURTO, RAPINA  E RISCHI  ASSIMILABILI 
Partite assicurate				    Valori                          Aliquota          Premio imp.le
						complessivi		    Promille                        totale

Beni mobili                                                     100.000,00                      ………..	    …………….
Denaro e valori custoditi – art. 21  b1              25.000,00                      ………..        …………….
Denaro e valori ovunque posti – art. 21 b2        5.000,00                       ………..	     ……………
Denaro e valori trasportati – art. 21 b3              5.000,00                        ………..	     ……………
Guasti da ladri					     5.000,00                        ………..       …………….
_______________________________________________________________________________

TOTALE  PREMIO IMPONIBILE ANNUO DI POLIZZA		   euro       ____________ 
IMPOSTE									   euro       ____________
TOTALE  PREMIO LORDO ANNUO DI POLIZZA	(in cifre)	   euro       ____________
TOTALE  PREMIO LORDO ANNUO DI POLIZZA	(in lettere)         euro  _______________

RIBASSO  PERCENTUALE  OFFERTO  RISPETTO 
ALL’ IMPORTO ANNUO POSTO A BASE  DI GARA (in cifre)		  _______________  %

RIBASSO  PERCENTUALE  OFFERTO  RISPETTO 
ALL’ IMPORTO ANNUO POSTO A BASE  DI GARA (in lettere) _____________________per cento

Data___________________
					Timbro e firma______________________________________

NB:
nel caso di Consorzi ordinari di Concorrenti, R.T.I. o GEIE non ancora costituiti l’ offerta dovrà essere sottoscritta dai titolari o legali rappresentanti di tutte le imprese che costituiranno il Consorzio ordinario di concorrenti, il R.T.I. o il GEIE.