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Da €16,00
ALLEGATO A/1 

(da inserire nel PLICO  A 
–Contiene DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA)

(“Domanda di partecipazione e dichiarazioni a corredo della domanda e dell’offerta”)

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE 
(da compilare in caso di partecipazione in forma di impresa singola)

-	in caso di partecipazione in forma di impresa singola, consorzio fra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane (art. 34 comma 1 lett. b) del d.lgs. 163/2006), consorzio stabile (art. 34, comma 1, lett. c del D.lgs. n. 163/2006) deve essere compilata la sezione a) e la sezione c)  del presente modello; 
-	in caso di partecipazione in forma associata o consorzio ordinario di concorrenti deve essere compilata la sezione b) e la sezione c) del presente modello.

SEZIONE  a)	

Università di Pisa
Protocollo
Lungarno Pacinotti n. 43/44
56100 Pisa

OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER L’ APPALTO DEL SERVIZIO DI COPERTURA ASSICURATIVA  DELL’ UNIVERSITA’  DI PISA CONTRO I DANNI  AL PATRIMONIO IMMOBILE E MOBILE 

Il sottoscritto ……………….……………………………….……………………………………
nato il……………………….. a ………...………………………………………………………….
in qualità di……………………………………….…………………………………………………
(se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile, se trattasi di un procuratore del legale rappresentante non risultante dalla visura della C.C.I.A.A.) dell’impresa(*)……………………………………………….………………………….…………….
con sede in…………………………...…………………………….……………………………….

CHIEDE
di partecipare  alla procedura in oggetto come:
•	Impresa singola. 
•	Consorzio fra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane (art. 34 comma 1 lett. b) del d.lgs. 163/2006) concorrendo per il seguente consorziato _______________________________(indicare la denominazione/ragione sociale);
•	Consorzio stabile (art. 36  comma 5 del d.lgs. 163/2006) concorrendo per il seguente consorziato _________________________ (indicare la denominazione/ragione sociale); 

Data______________

Firma dell’ impresa e Timbro
______________________	

(*) alla gara possono partecipare anche operatori economici stabiliti in altri Stati dell’ Unione Europea, costituiti conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi Paesi

Nota bene: Allegare fotocopia documento di identità, in corso di validità, del firmatario.
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DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
(da compilare in caso di partecipazione in forma associata o di consorzio ordinario)

-	in caso di partecipazione in forma di impresa singola, consorzio fra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane (art. 34 comma 1 lett. b) del d.lgs. 163/2006), consorzio stabile (art. 34, comma 1, lett. c) del d.lgs. n. 163/2006); 
-	in caso di partecipazione in forma associata o consorzio ordinario di concorrenti deve essere compilata la sezione b) e la sezione c) del presente modello.

SEZIONE  b)	

Università di Pisa
Protocollo
Lungarno Pacinotti n. 43/44
56100 Pisa

OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI COPERTURA ASSICURATIVA  DELL’ UNIVERSITA’  DI PISA CONTRO I DANNI  AL PATRIMONIO IMMOBILE E MOBILE 

Il sottoscritto ……………….………………………………….………………………
nato il……………………….. a ………...…………………………………………….
in qualità di……………………………………….……………………………………
(se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile, se trattasi di un procuratore del legale rappresentante non risultante dalla visura della C.C.I.A.A.) dell’impresa (*)……………………………………………….…………………………...
con sede in…………………………...…………………………….…………………..
e
Il sottoscritto ……………….………………………………….………………………
nato il……………………….. a ………...…………………………………………….
in qualità di……………………………………….……………………………………
(se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile, se trattasi di un procuratore del legale rappresentante non risultante dalla visura della C.C.I.A.A.) dell’impresa (*)……………………………………………….…………………………...
con sede in…………………………...…………………………….…………………..
e
Il sottoscritto ……………….………………………………….………………………
nato il……………………….. a ………...…………………………………………….
in qualità di……………………………………….……………………………………
(se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile, se trattasi di un procuratore del legale rappresentante non risultante dalla visura della C.C.I.A.A
dell’impresa (*)……………………………………………….…………………………...
con sede in…………………………...…………………………….…………………..

CHIEDONO

Di partecipare  alla procedura in oggetto per il/i lotto/i n. ______ quale (barrare la casella e compilare il conseguente spazio che  interessa):
•	Raggruppamento Temporaneo di Imprese (*) con capogruppo l’ impresa (*)_______________________________________(indicare la denominazione/ragione sociale);
•	Consorzio ordinario di concorrenti con capogruppo l’impresa (*)_______________________________________(indicare la denominazione/ragione sociale);
•	GEIE con capogruppo l’ impresa (*)_______________________________________(indicare la denominazione/ragione sociale);

 (barrare solo nell’ipotesi di R.T.I., consorzio o GEIE non ancora costituito):

•	NON ESSENDO ANCORA COSTITUITO, ai sensi dell’art. 37 comma 8 del d.lgs. 163/2006 SI IMPEGNANO, in caso di aggiudicazione della gara a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza alla capogruppo sopra indicata e qualificata come mandatario, che stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei sopra indicati mandanti.

Data______________

Firma di ciascuna impresa e Timbro_________________	

	Firma di ciascuna impresa e Timbro

___________________

(*)alla gara possono partecipare anche operatori economici stabiliti in altri Stati dell’ Unione Europea, costituiti conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi Paesi

Nota bene: Allegare fotocopia documento di identità, in corso di validità, dei firmatari 	

SEZIONE  c)

DICHIARAZIONI A CORREDO DELLA DOMANDA E DELL’OFFERTA

Nota Bene: questa sezione deve essere compilata da ciascuna impresa partecipante alla gara o esecutrice del contratto;
•	in particolare, in caso di partecipazione in forma associata questa SEZIONE c)  deve essere compilata e sottoscritta da ciascun concorrente che costituisce o costituirà il Raggruppamento o Consorzio ordinario di concorrenti o il GEIE che intende partecipare alla gara; 
•	tale sezione deve, altresì, essere compilata e sottoscritta da ciascun soggetto che sarà indicato come esecutore del contratto nei casi di cui all’art. 34 comma 1 lett. b) e 36 comma 5  del d.lgs. 163/2006; 

Il sottoscritto ____________________________________________________________,
nato   a _________________________________________il_______________________,
legale rappresentante per l’impresa (*) concorrente__________________________________
(se procuratore allegare procura in originale o in copia autentica notarile, se trattasi di un procuratore del legale rappresentante non risultante dalla visura della C.C.I.A.A.)
forma giuridica_________________con sede in__________________________________,
via/piazza_________________________________________________________________
con codice fiscale n.__________________________e con partita I.v.a. n. _____________
numero di telefono  e di fax dell’impresa (*)________________________________________
indirizzo al quale devono essere inviate le comunicazioni relative al presente bando di gara_____________________________________________________________________
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n.445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del D.P.R. n.445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:
1.a) che l’impresa e’ iscritta, al n._____________ del Registro delle imprese, presso la C.C.I.A.A di____________________________, dal ______________ per l’ attività inerente il presente appalto e che gli ulteriori dati relativi all’impresa sono i seguenti:

•	matricola INPS: ____________________
•	matricola INAIL: ___________________
•	C.C.N.L. applicato __________________

oppure
	
( Esclusivamente per le imprese (*) non italiane)
che l’impresa (*)  è iscritta/o al pertinente Registro Professionale o Commerciale di_______________________ (Stato ___________________________) dal ___________________;
(esclusivamente per le società cooperative e per i consorzi di cooperative), che la ditta è iscritta all’Albo Nazionale delle Società Cooperative con il n. ______

1.b) che l’ Impresa è abilitata all’ esercizio dell’ attività assicurativa sul territorio italiano nel ramo di rischio oggetto della presente procedura di gara;

2. che il titolare, il/i direttore/i  tecnico/i (in caso di impresa individuale), i soci e il/i direttore/i  tecnico/i (in caso di S.n.c.), i soci accomandatari e il/i direttore/i  tecnico/i (in caso di S.a.s.), gli amministratori muniti di potere di rappresentanza e il/i direttore/i  tecnico/i o il socio unico, quando il socio unico è persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci  se si tratta di altro tipo di società o consorzio sono: (nome, cognome, data e  luogo di nascita, residenza): 

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________ 

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

[Inserire se ve ne sono altri]

3. che il concorrente non si trova in alcuna delle situazioni di cui all’ art. 38 D.Lgs. 163/2006 e in particolare:

[la dichiarazione relativa all’assenza delle cause di esclusione di cui all’art. 38 comma 1, lettere b), c) e m-ter) del D.Lgs. 163/2006 deve essere resa personalmente  dai soggetti di seguito indicati, ed accompagnata da fotocopia del documento di identità degli stessi: titolare e direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; soci e direttore tecnico se si tratta di S.n.C.; soci accomandatari e direttore tecnico se si tratta di S.a.S.; amministratori muniti di poteri di rappresentanza e direttore tecnico, o il socio unico, quando il socio unico è persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci  se si tratta di altro tipo di società o consorzio mediante la compilazione della sezione d) lett. a); i soggetti cessati dalle predette cariche nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, devono rendere la dichiarazione relativa all’assenza delle cause di esclusione di cui all’art. 38 comma 1 lett. c); mediante la compilazione della sezione d) lettera b)]:

ed in particolare:
3.1. (barrare solo l’opzione che interessa):
•	che il concorrente non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e che nei suoi riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 
oppure 

•	che il concorrente ha presentato domanda □ con o □ senza riserva (barrare la casella che interessa) per l’ammissione alla procedura di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186-bis del R.D. 16/03/1942 n. 267, depositando il ricorso in data _________ (indicare) presso il Tribunale di  _________ (indicare) ed è in attesa del relativo decreto di ammissione, ed è stata autorizzato a partecipare alla procedura di gara in parola dal Tribunale con provvedimento del  _________ (indicare) ai sensi dell’art. 186 bis, comma 4 del R.D. 16/03/1942 n. 267 come modificato dalla legge n. 9 del 21/02/2014 di conversione del D.L. n. 145 del 23/12/2013; e si impegna, fin da ora ad inviare tutta la documentazione prevista dal citato art. 186 bis, comma 5, qualora il decreto di ammissione intervenga nel corso della presente procedura di gara;[ in caso di ammissione al concordato preventivo con continuità aziendale in corso di gara, l’impresa non potrà partecipare alla stessa in veste di mandataria di RTI e, se così fosse, il Raggruppamento sarà escluso dalla procedura di gara]; 
ovvero 
•	che il concorrente si trova in stato di concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186 bis del Regio Decreto 16 marzo 1942 n. 267, giusto decreto di ammissione del Tribunale di ______ del  _____ (indicare):   per tale motivo dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un Raggruppamento Temporaneo di Imprese ed allega la documentazione prevista dal comma 5 del citato art. 186 bis 
[inserire nella busta A- documentazione amministrativa i seguenti documenti: a) relazione del professionista; b) la documentazione di avvalimento obbligatorio, come indicati dal predetto comma 5 dell’art. 186 bis]; 

3.2. che nei confronti del titolare e il direttore tecnico (se si tratta di impresa individuale); il socio e il direttore tecnico (se si tratta di società in nome collettivo), i soci accomandatari e il direttore tecnico (se si tratta di società in accomandita semplice), gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico,  o il socio unico, quando il socio unico è persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci  (se si tratta di altro tipo di società o consorzio) non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 6 del D.Lgs. 6 settembre 2011 n. 159 o di una delle cause ostative previste dall’articolo 67 del medesimo D.Lgs. (già art. 3 L. 27/12/1956 n. 1423 e art. 10 L. 31/05/1965 n. 575);
3.3 (barrare solo l’opzione che interessa): 
•	Che NON SONO STATE PRONUNCIATE, nei confronti dei soggetti di cui al punto 2 sentenze di condanna passate in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; o per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18.

oppure

•	Che SONO STATE EMESSE nei confronti dei soggetti di cui al punto 2 sentenze di condanna passate in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; o per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 come segue:

indicare i soggetti condannati	Indicare le sentenze, i decreti penali di condanna, i reati, le pene applicate	

		

3.3.1 (barrare solo l’opzione che interessa ai sensi dell’art. 38 comma 1 lett. c) del d.lgs. 163/2006):

•	A) Che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara NON ci sono soggetti cessati dalle cariche societarie dell’impresa (titolare  e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di impresa individuale; soci  e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di S.n.c.; soci accomandatari e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di S.a.s.; amministratori muniti di poteri di rappresentanza e il/i direttore/i  tecnico/i o il socio unico, quando il socio unico è persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (se si tratta  di altro tipo di società o consorzio);

-[SE E’ STATA BARRATA TALE IPOTESI PASSARE DIRETTAMENTE AL PUNTO 4].
oppure: 
•	B) Che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara CI SONO soggetti (titolare e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di impresa individuale; soci e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di S.n.c.; soci accomandatari e il/i direttore/i  tecnico/i se si tratta di S.a.s.; amministratori muniti di poteri di rappresentanza  e il/i direttore/i  tecnico/i o il socio unico, quando il socio unico è persona fisica  ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci se si tratta  di altro tipo di società) cessati dalle cariche societarie dell’impresa che sono:
	   Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

[Inserire se ve ne sono altri]

3.3.2.e che (barrare solo l’opzione che interessa se è stata barrata la precedente opzione B):
- il sottoscritto, legale rappresentante dell’impresa concorrente dichiara che i soggetti cessati dalle cariche nell’ultimo anno (barrare la casella che interessa):
•	hanno reso personalmente, le dichiarazioni di cui all’art. 38 comma 1 lett. c) ultimo periodo;
•	NON hanno reso personalmente, le dichiarazioni di cui all’art. 38 comma 1 lett. c) ultimo periodo e che quindi il  sottoscritto legale rappresentante (o procuratore speciale dell’impresa) dichiara “quanto a propria conoscenza”, in quanto le seguenti circostanze ________________________________________________________________________________________ (compilare) hanno reso impossibile (ad es. in caso di decesso)  o eccessivamente gravosa  (ad es. in caso di irreperibilità o rifiuto) la produzione della dichiarazione da parte dei soggetti cessati dalle cariche societarie nell’ultimo anno,  

•	A) nei confronti dei predetti soggetti cessati dalle cariche sociali NON SONO STATE EMESSE sentenze di condanna passata in giudicato  o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18.

Oppure:

•	B) che nei loro confronti SONO STATE EMESSE sentenze di condanna passata in giudicato  o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 (indicare quali):

indicare i soggetti condannati	Indicare le sentenze, i decreti penali di condanna, i reati, le pene applicate	

		

3.3.3. e che (Barrare solo l’opzione che interessa se è stata barrata la precedente opzione B ): 
•	Vi è stata, da parte dell’impresa, completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata e precisamente (indicare gli indici della completa ed effettiva dissociazione posta in essere)___________________________________________
•	Non vi è stata, da parte dell’impresa, completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata per i seguenti motivi e precisamente (indicare i motivi per i quali non vi è stata completa ed effettiva dissociazione) ______________________________________
4. di non incorrere nella causa di esclusione di cui all’art. 38 comma 1 lett. d) del d.lgs. 163/2006 (divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55);  
5. di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio presso l’Autorità per la Vigilanza sui Contratti Pubblici;
6. di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dall’ Università di Pisa che bandisce la gara secondo motivata valutazione dell’Università di Pisa stessa;
7. di non aver commesso un errore grave nell’esercizio dell’attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte dell’ Università di Pisa; 
8. di non aver commesso violazioni, gravi,  definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita;
9. che, ai sensi del comma 1-ter dell’art. 38 del d.lgs. 163/2006, non risulta l’iscrizione nel casellario informatico di cui all’art. 7 comma 10 del d.lgs. 163/2006 per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione  in merito a requisiti e a condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l'affidamento dei subappalti; 
10.  di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana, o dello Stato in cui è stabilita [gli operatori economici stabiliti in Stati diversi dall’Italia dimostrano, ai sensi dell’art. 47, comma 2 del d.lgs. 163/2006, il possesso degli stessi requisiti prescritti per il rilascio del Documento Unico di Regolarità Contributiva];
11. di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili  di cui alla legge n. 68/1999  in quanto: 

(barrare la casella che interessa) :
dichiara di:

•	non essere assoggettabile agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla legge n. 68/1999, in quanto occupa non più di 15 dipendenti;
    oppure in alternativa: 
•	 non essere assoggettabile agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla legge n. 68/1999, in quanto occupa da 15 a 35 dipendenti e non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000;
oppure in alternativa: 
•	aver ottemperato alle norme di cui all’art. 17 della legge n. 68/1999, in quanto occupa più di 35 dipendenti, oppure occupa da 15 a 35 dipendenti e ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000;

12. che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell’8 giugno 2001 n. 231 e non sussiste alcun divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del D.Lgs. 9 aprile 2008 n. 81;

13. e a proprio carico e a carico dei suoi rappresentanti non è stata applicata la sospensione o la revoca dell’ attestazione SOA da parte dell’  Autorità per la Vigilanza sui Contratti Pubblici per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci risultanti dal casellario informatico; e ai sensi dell’ art. 40, comma 9-quater del D.lgs n. 163/2006, non risulta l’ iscrizione nel casellario informatico di cui all’ art. 7 del medesimo D.Lgs., per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’ attestazione SOA;  

14. di (barrare la casella che interessa): 
•	non trovarsi in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 Cod. Civ. rispetto ad  alcun soggetto e di aver formulato l’offerta autonomamente; 
oppure
•	di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano rispetto al concorrente in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 cc e di aver formulato l’offerta autonomamente; 
oppure
•	di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano rispetto al concorrente, in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 cc, e di aver formulato l’offerta autonomamente;

15. di (barrare solo se interessa) 
•	essere sottoposta a sequestro o confisca ai sensi dell’articolo 12-sexies del decreto-legge 8 giugno 1992, n. 306, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 1992, n. 356, o del D.Lgs. 6 settembre 2011 n. 159, già legge 31 maggio 1965 n. 575, ed affidata ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario  e di non essere incorsa nelle cause di esclusione di cui all’art. 38 comma 1 del d.lgs. 163/2006 durante il periodo del predetto affidamento al custode o amministratore giudiziario o finanziario.

16.di uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina generale vigente in materia di contratti pubblici; 

17. di (compilare la casella che interessa):
•	autorizzare espressamente
oppure
•	non autorizzare 
l’invio di tutte le comunicazioni di cui all’art. 79 del d.lgs. 163/2006 “informazioni circa i mancati inviti, le esclusioni e le aggiudicazioni” al numero di fax sopra indicato quale unico mezzo di comunicazione;

18.che  l’Ufficio dell’Agenzia delle Entrate (o struttura equivalente) presso il quale è iscritto il concorrente (nel caso di operatori economici stranieri si applica l’art. 38 comma 5 del D.Lgs.163/2006) è  ______________________; 

e inoltre: 

19.  (barrare la casella che interessa) 
•	di non essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis comma 14 della legge 18/10/2001 n. 383, sostituito dall’art. 1 della legge 22/11/2002 n. 266; 
oppure
•	di essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis comma 14 della legge 18/10/2001 n. 383, sostituito dall’art. 1 della legge 22/11/2002 n. 266 ma che il periodo di emersione si è concluso.

20. ai sensi dell’ art. 53, comma 16-ter del D.Lgs. n. 165/2001, l’ insussistenza di rapporti lavorativi, nei tre anni successivi alla cessazione del rapporto di pubblico impiego, con dipendenti pubblici che, negli ultimi tre anni di servizio, hanno esercitato poteri autorizzativi o negoziali per conto delle pubbliche amministrazioni; 

21.di essere informato, ai sensi  e per gli effetti di cui all’art. 13 del d.lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

22. . (barrare la casella che interessa) 
•	di autorizzare l’accesso alle giustificazioni che saranno richieste in sede di verifica delle offerte anomale;
•	di non autorizzare l’accesso alle giustificazioni che saranno richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale;

23.1. di essere in possesso di classificazione (rating) pari o superiore a o superiore a BBB, così come attribuito da Standard & Poor’s, o equivalente se attribuito da altra Agenzia di rating, in corso di validità alla data di pubblicazione del bando, e precisamente del rating______________________, attribuito dalla Società________________________________. 
(compilare se interessa) che l’ Impresa è rappresentanza, filiale o società italiana di una Impresa multinazionale operante sul territorio dell’ Unione Europea, e pertanto che la classificazione (rating) della/e Società controllante/i______________________________________________________è la seguente: ____________________, attribuita dalla Società_______________________________;

oppure

24. attesta l’ importo globale dei premi assicurativi relativi all’ attività svolta nei rami danni nei seguenti anni:

2010                         importo_______________________________________
2011			  importo_______________________________________
2012			  importo_______________________________________

in alternativa: 
-	dichiara di volersi avvalere in tutto o in parte (ai sensi dell’art. 49 del D. Lgs. 163/2006) per i requisiti di cui ai punti X) e/o X.1) del capitolato speciale d’ appalto , dell’ Impresa _______________________________, con sede in _________________________________________________, ed indica i requisiti specifici che la stessa fornisce:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
 
25. che non esistono cause di esclusione di cui all’art. 37 comma 7 del d.lgs. 163/2006, relative alla partecipazione alla medesima procedura di affidamento in più di un Raggruppamento Temporaneo di Imprese o Consorzio Ordinario di concorrenti ovvero alla partecipazione anche in forma individuale in caso di partecipazione alla gara medesima in Raggruppamento o Consorzio ordinario di concorrenti;

26. che è stata presa piena ed integrale conoscenza del capitolato di polizza;

27. che è stata presa piena e integrale conoscenza del bando e del capitolato speciale d’ appalto e che per entrambi vengono accettate tutte le condizioni;

28. che nel redigere l’ offerta ha tenuto conto degli obblighi connessi alle disposizioni in materia di sicurezza, protezione dei lavoratori e condizioni di lavoro in genere, di cui garantisce la piena osservanza;

29.  di aver preso visione di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sullo svolgimento del servizio e di aver ritenuto le condizioni tali da consentire l’ offerta;

30. (barrare e compilare solo se interessa): 
•	(nel caso di consorzi di cui all’ art. 34, comma 1, lett. b) e lett. c) del D.lgs. 163/2006): di non incorrere nel divieto di partecipazione alla medesima procedura di affidamento del consorzio e dei consorziati per i quali il consorzio concorre; 
•	(nel caso di consorzi di cui all’ art. 34, comma 1, lett. c) del D.lgs. 163/2006) di non ricadere, inoltre, nel divieto di partecipazione a più di un consorzio stabile;
31.  (barrare e compilare solo se interessa)
•	Di essere stato indicato come esecutore del contratto da parte del Consorzio tra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane (art. 34 comma 1 lett. b) del d.lgs. 163/2006) concorrendo per il seguente consorzio fra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane  __________________(indicare la denominazione/ragione sociale del Consorzio tra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane);
•	Di essere stato indicato come esecutore del contratto da parte del Consorzio stabile ____________________- (indicare la denominazione/ragione sociale del Consorzio Stabile);

32. compilare il presente punto solo nel caso di partecipazione in Raggruppamento Temporaneo di Imprese o di Consorzio ordinario di concorrenti o GEIE: 
	
•	che le parti del servizio che ciascuna impresa si impegna ad eseguire sono ripartite come segue: 
-impresa____________ parte del servizio _____________;
-impresa ____________ parte del servizio _____________;

33. (eventuale, compilare solo se interessa) che intende subappaltare la/e seguente/i parte/i dell’appalto.
-parte dell’appalto: _____________percentuale______%
-parte dell’appalto: _____________percentuale______%

Data ________________________                 Timbro dell’Impresa e 
Firma del Titolare /Legale Rappresentante
__________________________________
Nota bene: allegare documento di identità, in corso di validità del firmatario

SEZIONE  d)	
a) 
[Nota Bene: Parte da compilare personalmente dai seguenti soggetti indicati dall’ art. 38, 1° comma, lettera b) e c)  del D.Lgs. n. 163/2006:

(- il titolare e il direttore tecnico: per le imprese individuali; - i soci e il direttore tecnico: per le società in nome collettivo; - i soci accomandatari e il direttore tecnico: per le società in accomandita semplice; - il direttore tecnico e gli amministratori muniti di potere di rappresentanza o il socio unico, quando il socio unico è persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci per altri tipi di società (*) o consorzio in carica attualmente

    Il/i sottoscritto/i (nome, cognome, data e  luogo di nascita, residenza): 

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________ 

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

consapevole/i delle sanzioni penali e della decadenza dei benefici cui posso/possono andare incontro nel caso di affermazioni mendaci o non veritiere (art.76 del DPR 445/2000), dichiara/no che nei propri/loro confronti non sussistono le cause di esclusione dalle gare previste dall’art.38, 1° comma,  lett. b), c) e m)-ter del D.lgs. n. 163/2006 [la causa di esclusione di cui all’ art. 38, 1° comma, lett. m-ter sussiste quando i soggetti di cui alla lettera b dell’ art. 38, comma 1, del D.lgs. n. 163/2006, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non risultino aver denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689. Tale circostanza deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nell’anno antecedente alla pubblicazione del  bando relativo alla presente gara e deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all’Autorità di cui all’articolo 6 del D.Lgs. 163/2006].
Data__________________

Sig._____________________________
 Firma __________________________

Sig._____________________________
 Firma __________________________

Sig._____________________________
 Firma __________________________

Nota bene: Allegare fotocopia documento di identità, in corso di validità, di ciascun firmatario.

d.b) 

[[Nota Bene: parte da compilare personalmente dai seguenti soggetti indicati dall’ art. 38, 1° comma, lettera c)  del D.Lgs. n. 163/2006: se ve ne sono,  i soggetti cessati dalle cariche societarie  nell’ultimo anno dalla data di pubblicazione del bando di gara (il titolare e il direttore tecnico: per le imprese individuali; - i soci e il direttore tecnico: per le società in nome collettivo; - i soci accomandatari e il direttore tecnico: per le società in accomandita semplice; - il direttore tecnico e gli amministratori muniti di potere di rappresentanza o il socio unico, quando il socio unico è persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci per altri tipi di società o consorzio),  
(**)]

    Il/i sottoscritto/i (nome, cognome, data e  luogo di nascita, residenza): 
Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________ 

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

consapevole/i delle sanzioni penali e della decadenza dei benefici cui posso/possono andare incontro nel caso di affermazioni mendaci o non veritiere (art.76 del DPR 445/2000), dichiara/no che nei propri/loro confronti non sussistono le cause di esclusione dalle gare previste dall’art.38, 1° comma,  lett. c) del D.lgs n.163/2006 (sentenze di condanna passata in giudicato  o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18).
Data__________________
Sig.______________________________________
 Firma __________________________

Sig.______________________________________
 Firma __________________________

Sig.______________________________________
 Firma __________________________
(*)alla gara possono partecipare anche operatori economici stabiliti in altri Stati dell’ Unione Europea, costituiti conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi Paesi.

(**) parte da non compilare se il legale rappresentante abbia reso le dichiarazioni di cui all’art. 38, 1° comma  lett. c) in base a quanto a “propria conoscenza”.

Nota bene: Allegare fotocopia documento di identità, in corso di validità, di ciascun firmatario.