Marca da bollo
Da €16,00							MODELLO A

(da inserire in BUSTA “A” 
–“Documentazione amministrativa”)

(“Domanda di partecipazione e dichiarazioni a corredo della domanda e dell’offerta”)

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE 
(da compilare in caso di partecipazione in forma di impresa singola o di aggregazione di imprese di rete del tipo sotto indicato)

-	in caso di partecipazione in forma di impresa singola, consorzio fra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane (art. 34 comma 1 lett. b) del d.lgs. 163/2006), consorzio stabile (art. 34, comma 1, lett. c del D.lgs. n. 163/2006)  o aggregazione di imprese di rete dotata di organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica devono essere compilate la sezione a) e la sezione c)  del presente modello; 
-	in caso di partecipazione in forma associata o consorzio ordinario di concorrenti, aggregazione di imprese di rete dotata di organo comune privo di potere di rappresentanza o sprovvista di organo comune ovvero se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria o di aggregazione di imprese di rete dotata di organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica, ai sensi dell’art. 37 d.lgs. 163/2006, devono essere compilate la sezione b) e la sezione c) del presente modello.

SEZIONE  a)	

Università di Pisa
Protocollo
Lungarno Pacinotti n. 43/44
56100 Pisa

OGGETTO: PROCEDURA APERTA  PER  L’AFFIDAMENTO DEI SERVIZI INTEGRATIVI PER LE BIBLIOTECHE E PER L'ARCHIVIO DELL'UNIVERSITA' DI PISA

Il sottoscritto ……………….……………………………….……………………………………
nato il……………………….. a ………...………………………………………………………….
in qualità di……………………………………….…………………………………………………
(se procuratore allegare procura in originale o in copia conforme, se trattasi di un procuratore del legale rappresentante) dell’impresa(*)……………………………………………….………………………….…………….
con sede in…………………………...…………………………….……………………………….

CHIEDE
di partecipare  alla procedura in oggetto 

come:
•	Impresa singola. 
•	Consorzio fra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane (art. 34 comma 1 lett. b) del d.lgs. 163/2006) concorrendo per il seguente consorziato _______________________________(indicare la denominazione/ragione sociale);
•	Consorzio stabile (art. 36  comma 5 del d.lgs. 163/2006) concorrendo per il seguente consorziato _________________________ (indicare la denominazione/ragione sociale) ; 
•	Rete dotata di organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica (art. 3, comma 4-quater, d.l. n. 5/2009), concorrendo per la/le seguente/i impresa/e retista/e ________________________(indicare la denominazione/i/ragione/i sociale/i);

Data______________

Firma dell’ impresa e Timbro
______________________	

(*) alla gara possono partecipare anche operatori economici stabiliti in altri Stati dell’ Unione Europea, costituiti conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi Paesi

Nota bene: Allegare fotocopia documento di identità, in corso di validità, del firmatario.
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DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
(da compilare in caso di partecipazione in forma associata o di consorzio ordinario o di aggregazione di imprese di rete del tipo sotto indicato)

-	in caso di partecipazione in forma di impresa singola, consorzio fra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane (art. 34 comma 1 lett. b) del d.lgs. 163/2006), consorzio stabile (art. 34, comma 1, lett. c del D.lgs. n. 163/2006)  o aggregazione di imprese di rete dotata di organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica devono essere compilate la sezione a) e la sezione c)  del presente modello; 
-	in caso di partecipazione in forma associata o consorzio ordinario di concorrenti, aggregazione di imprese di rete dotata di organo comune privo di potere di rappresentanza o sprovvista di organo comune ovvero se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria o di aggregazione di imprese di rete dotata di organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica, ai sensi dell’art. 37 d.lgs. 163/2006, devono essere compilate la sezione b) e la sezione c) del presente modello.

SEZIONE  b)	

Università di Pisa
Protocollo
Lungarno Pacinotti n. 43/44
56100 Pisa

OGGETTO: PROCEDURA APERTA  PER  L’AFFIDAMENTO DEI SERVIZI INTEGRATIVI PER LE BIBLIOTECHE E PER L'ARCHIVIO DELL'UNIVERSITA' DI PISA

Il sottoscritto ……………….………………………………….………………………
nato il……………………….. a ………...…………………………………………….
in qualità di……………………………………….……………………………………
(se procuratore allegare procura in originale o in copia conforme, se trattasi di un procuratore del legale rappresentante) dell’impresa (*)……………………………………………….…………………………...
con sede in…………………………...…………………………….…………………..
e
Il sottoscritto ……………….………………………………….………………………
nato il……………………….. a ………...…………………………………………….
in qualità di……………………………………….……………………………………
(se procuratore allegare procura in originale o in copia conforme, se trattasi di un procuratore del legale rappresentante) dell’impresa (*)……………………………………………….…………………………...
con sede in…………………………...…………………………….…………………..
e
Il sottoscritto ……………….………………………………….………………………
nato il……………………….. a ………...…………………………………………….
in qualità di……………………………………….……………………………………
(se procuratore allegare procura in originale o in copia conforme, se trattasi di un procuratore del legale rappresentante)
dell’impresa (*)……………………………………………….…………………………...
con sede in…………………………...…………………………….…………………..

CHIEDONO

Di partecipare  alla procedura in oggetto 

quale (barrare la casella e compilare il conseguente spazio che  interessa):
•	Raggruppamento Temporaneo di Imprese (*) con capogruppo l’ impresa (*)_______________________________________(indicare la denominazione/ragione sociale);
•	Consorzio ordinario di concorrenti con capogruppo l’impresa (*)_______________________________________(indicare la denominazione/ragione sociale);
•	GEIE con capogruppo l’ impresa (*)_______________________________________(indicare la denominazione/ragione sociale);
•	Aggregazione di imprese di rete dotata di organo comune privo di potere di rappresentanza o sprovvista di organo comune o con organo comune privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria (in caso di partecipazione nelle forme di raggruppamento da costituirsi) con mandataria l’ impresa ____________________(indicare la denominazione/ragione sociale);
•	 Aggregazione di imprese di rete dotata di organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica, con mandataria l’ impresa______________ indicare la denominazione/ragione sociale);

 (barrare solo nell’ipotesi di Raggruppamento, aggregazione, consorzio o GEIE non ancora costituito o di aggregazione di imprese di rete con organo comune con potere di rappresentanza ma privo di soggettività giuridica):

•	ai sensi dell’art. 37 comma 8 del d.lgs. 163/2006 SI IMPEGNANO, in caso di aggiudicazione della gara ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE e quindi a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza alla capogruppo sopra indicata e qualificata come mandatario, che stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei sopra indicati mandanti.

Data______________

Firma di ciascuna impresa e Timbro_________________	

	Firma di ciascuna impresa e Timbro

___________________

(*) alla gara possono partecipare anche operatori economici stabiliti in altri Stati dell’ Unione Europea, costituiti conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi Paesi

Nota bene: In caso di raggruppamento temporaneo, consorzio ordinario, GEIE  o 
aggregazione di imprese di rete  già costituiti la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta dal legale rappresentante (o procuratore) del soggetto designato quale mandataria/capogruppo. 

Nota bene: Allegare fotocopia documento di identità, in corso di validità, dei firmatari 	

Nota bene: La domanda deve essere sottoscritta secondo quanto indicato al paragrafo 14.1 del disciplinare di gara

SEZIONE  c)

DICHIARAZIONI A CORREDO DELLA DOMANDA E DELL’OFFERTA

Nota Bene: questa sezione deve essere compilata da ciascuna impresa partecipante alla gara o esecutrice del contratto;
•	in particolare, in caso di partecipazione in forma associata questa SEZIONE c)  deve essere compilata e sottoscritta da ciascun concorrente che costituisce o costituirà il Raggruppamento o Consorzio ordinario di concorrenti o il GEIE o dagli operatori economici costituenti l’aggregazione delle imprese di rete che partecipano alla procedura in forma congiunta; 
•	tale sezione deve, altresì, essere compilata e sottoscritta da ciascun soggetto che sarà indicato come esecutore del contratto nei casi di cui all’art. 34 comma 1 lett. b) e 36 comma 5  del d.lgs. 163/2006. 

Il sottoscritto ____________________________________________________________,
nato   a _________________________________________il_______________________,
legale rappresentante per l’impresa (*) concorrente__________________________________
(se procuratore allegare procura in originale o in copia conforme, se trattasi di un procuratore del legale rappresentante) con sede in__________________________________,
via/piazza___________________________________________________________ 
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n.445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del D.P.R. n.445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:

1.a) che l’ impresa ha domicilio fiscale in __________________________________________________________________,
codice fiscale n.__________________________ e partita I.v.a. n. _____________
numero di telefono  e di fax dell’impresa (*)________________________________________, indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) ________________________________ e indirizzo di posta elettronica non certificata _______________________

1. b) che l’impresa e’ iscritta, al n._____________ del Registro delle imprese, presso la Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura di____________________________, al numero _________ dal _____________ forma giuridica ____________ per attività [indicare] ___________ inerenti l’oggetto dell’ appalto e che gli ulteriori dati relativi all’impresa sono i seguenti:

•	matricola INPS: ____________________
•	matricola INAIL: ___________________
•	C.C.N.L. applicato __________________

ovvero
	
(Esclusivamente per i concorrenti non residenti in Italia  (*)che l’impresa (*)  è iscritta/o ad altro registro od albo  equivalente secondo la legislazione nazionale di appartenenza di_______________________ (Stato ___________________________) dal ___________________ [iscrizione secondo la legislazione nazionale di appartenenza in uno dei registri professionali o commerciali di cui all’allegato XI C al Codice];

2. che i soggetti di cui all’art. 38 comma 1 lett. b) del D.Lgs. 163/2006: (per le imprese individuali: il titolare e direttore tecnico;  per le società in nome collettivo: socio e direttore tecnico; per le società in accomandita semplice: soci accomandatari e direttore tecnico; per le altre società: amministratori muniti di poteri di rappresentanza, direttore tecnico, socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci; nel caso di società, diverse dalle società in nome collettivo e dalle società in accomandita semplice, nelle quali siano presenti due soli soci, ciascuno in possesso del cinquanta per cento della partecipazione azionaria, le dichiarazioni devono essere rese da entrambi i soci) sono: 
(indicare nome, cognome, data e  luogo di nascita,  codice fiscale): 

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ codice fiscale _______________________________________ 

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ codice fiscale _______________________________________

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ codice fiscale _______________________________________

[Inserire se ve ne sono altri]

2.1) (indicare solo se ve ne sono) che gli institori e i procuratori speciali muniti di poteri di rappresentanza  e titolari di poteri gestori e continuativi sono:
(indicare nome, cognome, data e  luogo di nascita,  codice fiscale): 

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ codice fiscale _______________________________________ 

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ codice fiscale _______________________________________

3. che il concorrente non si trova in alcuna delle situazioni di cui all’ art. 38, comma 1,  D.Lgs. 163/2006 lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis), m-ter) e m-quater)  e  precisamente:

a)  (barrare solo l’opzione che interessa):
•	 di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, o di concordato preventivo, e che nei propri riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 

oppure, 
(in caso di concordato preventivo con continuità aziendale)

•	di aver depositato il ricorso  per l’ammissione alla procedura di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186-bis del R.D. 16/03/1942 n. 267, oppure domanda di concordato preventivo ex art. 161, comma 6, del R.D. 16 marzo 1942 n. 267 (c.d. concordato in bianco) ed è stato autorizzato alla partecipazione a procedure per l’ affidamento di contratti pubblici dal Tribunale di_______________[inserire riferimenti autorizzazione, n. , data, ecc…]:  per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese; alla suddetta dichiarazione, allega la documentazione prevista dal comma 5 del citato art. 186-bis
oppure:
•	 di trovarsi in stato di concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186 bis del Regio Decreto 16 marzo 1942 n. 267, giusto decreto del Tribunale di ______ del  _____ (inserire riferimenti, n., data etc. ):   per tale motivo dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di Imprese; alla suddetta dichiarazione allega la documentazione prevista dal comma 5 del citato art. 186 bis. 
[inserire nella busta A- documentazione amministrativa i documenti indicati nel paragrafo 14.2., punti a.1., a.2.,a.3.,a.4. del disciplinare di gara]; 

b)  [Le attestazioni di cui al paragrafo seguente devono essere rese personalmente da   ciascuno dei soggetti di cui al punto 2 indicati (art. 38, comma 1, lett. b) del Codice) oppure dal rappresentante legale del concorrente con indicazione nominativa dei soggetti cui i requisiti si riferiscono];

(barrare l’opzione che interessa):

•	che i soggetti di cui all’art. 38 comma 1 lett. b) del D.Lgs. 163/2006, dichiarati al punto 2 hanno reso personalmente, le dichiarazioni, relative alle cause di esclusione, di cui all’art. 38 comma 1 lett. b), c) e m-ter) del Codice;

[SE E’ STATA BARRATA TALE IPOTESI i soggetti di cui al punto 2 sopra indicato dovranno compilare la sezione d) a) del presente modello].

oppure:
•	che i soggetti di cui all’art. 38 comma 1 lett. b) del D.Lgs. 163/2006, dichiarati al punto 2 non hanno reso personalmente, le dichiarazioni, relative alle cause di esclusione, di cui all’art. 38 comma 1 lett. b), c) e m-ter) del Codice;

in tal caso compilare la sezione seguente:
c) In riferimento all’art. 38 comma 1 lettera b) del Codice: 
-che nei propri confronti e nei confronti dei soggetti di cui al punto 2  non è pendente  alcun procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione o di una della cause ostative di cui rispettivamente all'articolo 6 e all’ articolo 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011 n. 159, che nei propri confronti non sussiste alcuna  causa di divieto, decadenza o sospensione di cui all’art. 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011 n. 159; 
 In riferimento all’art. 38 comma 1 lettera c) del Codice: 
-che nei propri confronti e nei confronti dei soggetti elencati al sopra detto punto 2 non è stata pronunciata sentenza di condanna, passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18;

-che nei confronti dei sottoscritto e dei soggetti di cui all’art. 38 comma 1 lett. b) del D.Lgs. 163/2006, dichiarati al sopra detto punto 2 non e’ stata pronunciata, sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, o sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p. (art. 38, comma 1, lett. c) del Codice);

(o in alternativa, se presenti condanne)

•	Che sono state emesse, nei confronti dei soggetti seguenti, ricompresi tra quelli elencati al sopra detto punto 2, di cui all’art. 38 comma 1 lett. b) del D.Lgs. 163/2006, sentenze di condanna passate in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p. come segue (art. 38, comma 1, lett. c) del Codice): [indicare tutte le sentenze di condanna passate in giudicato, i decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, le sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del Codice di procedura penale emessi nei propri confronti, e nei confronti dei soggetti elencati al predetto punto 2,  ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione, ad esclusione delle condanne per reati depenalizzati o per le quali è intervenuta la riabilitazione o quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna o in caso di revoca della condanna medesima]. 

Nome e cognome	Data sentenza-tipo reato	Tipo condanna	

Mentre nei confronti degli altri soggetti non è stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del Codice di procedura penale.
      
 In riferimento all’art. 38 comma 1 lettera m-ter) del Codice:

-che nei propri confronti e nei confronti dei soggetti indicati al sopra detto punto 2, non sussistono le circostanze che determinano l’esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento dei contratti di cui all’art. 38, comma 1, lettera m-ter) del Codice;

c.1) (barrare solo l’opzione che interessa ai sensi dell’art. 38 comma 1 lett. c) del d.lgs. 163/2006) ultimo periodo:

•	A) Che nell’anno antecedente la data della pubblicazione del bando di gara NON ci sono soggetti cessati dalle cariche societarie dell’impresa 
[per le imprese individuali: titolare e direttore tecnico; per le società in nome collettivo: socio e direttore tecnico; per le società in accomandita semplice: soci accomandatari e direttore tecnico; per le altre società: amministratori muniti di poteri di rappresentanza, e direttore tecnico, socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci; nel caso di società, diverse dalle società in nome collettivo e dalle società in accomandita semplice, nelle quali siano presenti due soli soci, ciascuno in possesso del cinquanta per cento della partecipazione azionaria, le dichiarazioni devono essere rese da entrambi i soci. In caso di incorporazione, fusione societaria o cessione d’azienda, le suddette attestazioni devono essere rese anche dagli amministratori e da direttori tecnici che hanno operato presso la società incorporata, fusasi o che ha ceduto l’azienda nell’ultimo anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara. ]

-[SE E’ STATA BARRATA TALE IPOTESI PASSARE DIRETTAMENTE AL PUNTO d)].
oppure: 
•	B) Che nell’anno precedente la data di pubblicazione del bando di gara CI SONO soggetti cessati nella carica e sono :
	   Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

[Inserire se ve ne sono altri]

c.1.2.) e che (barrare solo l’opzione che interessa se è stata barrata la precedente opzione B):

[Qualora i suddetti soggetti non siano in condizione di rendere la richiesta attestazione, questa può essere resa dal legale rappresentante, mediante dichiarazione sostitutiva ai sensi dell’art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nella quale si dichiari il possesso dei requisiti richiesti, indicando nominativamente i soggetti per i quali si rilascia la dichiarazione]

- il sottoscritto, legale rappresentante dell’impresa concorrente dichiara che i soggetti cessati dalle cariche nell’ultimo anno (barrare la casella che interessa):
•	hanno reso personalmente, le dichiarazioni di cui all’art. 38 comma 1 lett. c) ultimo periodo;
•	NON hanno reso personalmente, le dichiarazioni di cui all’art. 38 comma 1 lett. c) ultimo periodo; 

•	A) nei confronti dei predetti soggetti cessati dalle cariche sociali NON SONO STATE EMESSE sentenze di condanna passata in giudicato  o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p.; 
Oppure:

•	B) che nei loro confronti SONO STATE EMESSE sentenze di condanna passata in giudicato  o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p.; (indicare quali):[indicare tutte le sentenze di condanna passate in giudicato, i decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, le sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del Codice di procedura penale emessi nei propri confronti, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione, a prescindere dal tempo trascorso ad esclusione delle condanne per reati depenalizzati o per le quali è intervenuta la riabilitazione o quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna o in caso di revoca della condanna medesima]. 

c.1.3). e che (Barrare solo l’opzione che interessa se è stata barrata la precedente opzione B ): 
•	Vi è stata, da parte dell’impresa, completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata e precisamente (indicare gli indici della completa ed effettiva dissociazione posta in essere)______________________________________

•	Non vi è stata, da parte dell’impresa, completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata per i seguenti motivi e precisamente (indicare i motivi per i quali non vi è stata completa ed effettiva dissociazione) ______________________________________
d) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55 e ss.mm.ii.; 
 o altrimenti; 
(barrare solo se interessa): 
•	che è trascorso almeno un anno dall’ultima violazione accertata definitivamente e che questa è stata rimossa (art. 38, comma 1, lett. d) del Codice);
e) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio dei Contratti Pubblici dell’ ANAC (art. 38, comma 1, lett. e) del Codice);
f) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione di prestazioni affidate dall’ Università di Pisa e di non aver commesso errore grave nell’esercizio della sua attività professionale (art. 38, comma 1, lett. f) del Codice); 
g) di non aver commesso, ai sensi dell’ art. 38, comma 2, del Codice,  violazioni  gravi,  definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito (art. 38, comma 1, lett. g) del Codice;
h) che nel casellario informatico delle imprese, istituito presso l’ Osservatorio dell’ANAC, non risulta nessuna iscrizione per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione  in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l'affidamento di subappalti (art. 38, comma 1, lett. h) del Codice); 
i)  di non aver commesso, ai sensi dell’ art. 38, comma 2, del Codice violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana, o dello Stato in cui è stabilito (art. 38, comma 1, lett. i) del Codice)  [gli operatori economici stabiliti in Stati diversi dall’Italia dimostrano, ai sensi dell’art. 47, comma 2 del d.lgs. 163/2006, il possesso degli stessi requisiti prescritti per il rilascio del Documento Unico di Regolarità Contributiva];

l) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della l. 12 marzo 1999 n. 68 (art. 38, comma 1, lett. l) del Codice);

m) che nei propri confronti: 
m.1) non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. c), del d.lgs. 8 giugno 2001, n. 231, e non sussiste alcun divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 14 del d.lgs. 9 aprile 2008, n. 81 (art. 38, comma 1, lett. m), del Codice);
m.2) non sussiste la causa interdittiva  di cui all’art. 53, comma 16-ter, del d.lgs. del 2001, n. 165 (ovvero di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque di non aver conferito incarichi ai soggetti di cui al citato art. 53 comma 16-ter [ex dipendenti di pubbliche amministrazioni che, negli ultimi tre anni di servizio,  hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle medesime pubbliche amministrazioni nei confronti dell’ impresa concorrente destinataria dell’ attività della pubblica amministrazione svolta attraverso i medesimi poteri] per il triennio successivo alla cessazione del rapporto di pubblico impiego);
m.3)  non sussiste la causa interdittiva di cui all’ art. 35 del d.l. n. 90/2014 (ovvero di non essere società o ente estero, per il quale, in virtù della legislazione dello Stato in cui ha sede, non è possibile l’ identificazione dei soggetti che detengono quote di proprietà del capitale o comunque il controllo oppure che nei propri confronti sono stati osservati gli obblighi di adeguata verifica del titolare effettivo della società o dell’ ente in conformità alle disposizioni del decreto legislativo 21 novembre 2007 n. 231);  
m-bis)  che nel Casellario Informatico delle imprese, istituito presso l’Osservatorio dell’ ANAC, non risulta nessuna iscrizione per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione SOA (art. 38, comma 1, lett. m-bis) del Codice);
m-ter)  di non trovarsi nelle condizioni di cui all’ art. 38, comma 1, lett. m-ter del Codice; 
m –quater) ai sensi e per gli effetti di cui al comma 1, lettera m-quater), e comma 2 dell’art. 38 del  Codice (barrare la casella che interessa): 
•	i) di non essere in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile  con altri operatori economici e di aver formulato l’offerta autonomamente; 
oppure
•	ii) di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di altri operatori economici che si trovano, nei suoi confronti, in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di aver formulato autonomamente l’ offerta; 
oppure:
•	iii) di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di altri operatori economici che si trovano, nei suoi confronti, in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile, e di aver formulato autonomamente l’ offerta;

4. di (compilare la casella che interessa):
•	autorizzare espressamente
oppure
•	non autorizzare 
l’invio di tutte le comunicazioni di cui all’art. 79 del d.lgs. 163/2006 “informazioni circa i mancati inviti, le esclusioni e le aggiudicazioni” al: 
(barrare la casella che interessa)
•	numero di fax sopra indicato quale unico mezzo di comunicazione;
•	indirizzo di posta elettronica certificata  sopra indicato quale unico mezzo di comunicazione;
5. che  l’Ufficio dell’Agenzia delle Entrate (o struttura equivalente) presso il quale è iscritto il concorrente (nel caso di operatori economici stranieri si applica l’art. 38 comma 5 del D.Lgs.163/2006) è  ______________________; 
6. di aver eseguito nell’ ultimo triennio i seguenti contratti per servizi analoghi:
 
Anno	Oggetto dell’affidamento
	Importo	Committente	
..[2014]..	[descrizione dell’attività ]	…..[euro]… 	...[Università di ……..]..	
..[2013]..	[descrizione dell’attività ]	……[euro]…. 	...[……. spa]...	
..[2012]..	[descrizione dell’attività ]	……..[euro]….	…………………………	

Di avere il seguente fatturato globale riferito agli ultimi tre esercizi: 

Anno	Fatturato globale	
..[2014]..		
..[2013]..		
..[2012]..		

e inoltre: 

7. dichiara remunerativa l’offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto:
a)	delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nei luoghi dove devono essere svolti  i servizi;
b)	di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dei servizi, sia sulla determinazione della propria offerta.
8. dichiara di essere edotto degli obblighi derivanti dal codice di comportamento adottato dalla stazione appaltante (Codice di comportamento dell’ Università di Pisa, emanato con D.R. n. 592 del 27/05/2014), reperibile all’ indirizzo http://www.unipi.it/media/k2/attachments/Codice_Unipidef.pdf, e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto Codice, pena la risoluzione del contratto. 
9. accetta, senza condizione o riserva alcuna tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara di cui alle premesse del presente disciplinare di gara

10. (barrare se interessa) 
•	  di possedere il sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI CEI ISO 9000;

11. (barrare la casella che interessa) 
•	di autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso  agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;
•	di non autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti” la stazione appaltante a rilasciare copia dell’ offerta tecnica e delle giustificazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto/tecnico commerciale ;
12. (compilare se interessa) 
indica le prestazioni che intende affidare in subappalto:
__________________________________________________________________________________________________________________________________

13. di essere informato, ai sensi  e per gli effetti del d.lgs. 30 giugno 2003 n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 

14.  (barrare e compilare solo se interessa)
•	Di essere stato indicato come esecutore del contratto da parte del Consorzio tra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane (art. 34 comma 1 lett. b) del d.lgs. 163/2006) concorrendo per il seguente consorzio fra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane  __________________(indicare la denominazione/ragione sociale del Consorzio tra cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane) per il/i Lotto/i ________________

•	Di essere stato indicato come esecutore del contratto da parte del Consorzio stabile ____________________- (indicare la denominazione/ragione sociale del Consorzio Stabile) per il/i Lotto/i ________________

•	Di essere stato indicato come esecutore del contratto da parte della rete dotata di organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica ______________________(indicare la denominazione dell’ aggregazione delle imprese di rete) per il/i Lotto/i ________________

15. compilare il presente punto solo nel caso di partecipazione in Raggruppamento Temporaneo di Imprese o di Consorzio ordinario di concorrenti o GEIE di cui alla sezione b) o aggregazioni tra le imprese aderenti al contratto di rete:
	
•	che le parti del servizio che ciascuna impresa si impegna ad eseguire sono ripartite come segue: 
•	-impresa____________ parte del servizio ____________ 
•	-impresa ____________ parte del  servizio ____________;

Data ________________________            

     Timbro dell’Impresa e 
Firma del Titolare /Legale Rappresentante

Nota bene: allegare documento di identità, in corso di validità del firmatario

SEZIONE  d)	
a) 
[Nota Bene: Parte da compilare personalmente dai seguenti soggetti indicati dall’ art. 38, 1° comma, lettera b)   del D.Lgs. n. 163/2006:

(- il titolare e il direttore tecnico: per le imprese individuali; - i soci e il direttore tecnico: per le società in nome collettivo; - i soci accomandatari e il direttore tecnico: per le società in accomandita semplice; - il direttore tecnico e gli amministratori muniti di potere di rappresentanza o il socio unico, quando il socio unico è persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci per altri tipi di società (*) in carica attualmente. Nel caso di società, diverse dalle società in nome collettivo e dalle società in accomandita semplice, nelle quali siano presenti due soli soci, ciascuno in possesso del cinquanta per cento della partecipazione azionaria, le dichiarazioni devono essere rese da entrambi i soci.

 Il/i sottoscritto/i (nome, cognome, data e  luogo di nascita, residenza): 

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________ 

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

consapevole/i delle sanzioni penali e della decadenza dei benefici cui posso/possono andare incontro nel caso di affermazioni mendaci o non veritiere (art.76 del DPR 445/2000), 
dichiara/no che:
In riferimento all’art. 38 comma 1 lettera b) del Codice: 
-che nei propri confronti non è pendente  alcun procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione o di una della cause ostative di cui rispettivamente all'articolo 6 e all’ articolo 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011 n. 159, che nei propri confronti non sussiste alcuna  causa di divieto, decadenza o sospensione di cui all’art. 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011 n. 159; 
In riferimento all’art. 38 comma 1 lettera c) del Codice: 
-che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna, passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18;

-che nei confronti dei sottoscritto e non e’ stata pronunciata, sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, o sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p.;

(o in alternativa, se presenti condanne, compilare se interessa):

-che nei confronti del sottoscritto sono state emesse, sentenze di condanna passate in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p. come segue (art. 38, comma 1, lett. c) del Codice):  

Nome e cognome	Data sentenza-tipo reato	Tipo condanna	

In riferimento all’art. 38 comma 1 lettera m-ter) del Codice:

-che nei propri confronti  non sussistono le circostanze che determinano l’esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento dei contratti di cui all’art. 38, comma 1, lettera m-ter) del Codice;

 [la causa di esclusione di cui all’ art. 38, 1° comma, lett. m-ter sussiste quando i soggetti di cui alla lettera b dell’ art. 38, comma 1, del D.lgs. n. 163/2006, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non risultino aver denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689. Tale circostanza deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nell’anno antecedente alla pubblicazione del  bando relativo alla presente gara e deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all’Autorità di cui all’articolo 6 del D.Lgs. 163/2006].
Data__________________

Sig._____________________________
 Firma __________________________

Sig._____________________________
 Firma __________________________

Nota bene: Allegare fotocopia documento di identità, in corso di validità, di ciascun firmatario.

d.b) 

[[Nota Bene: parte da compilare personalmente dai seguenti soggetti indicati dall’ art. 38, 1° comma, lettera c)  del D.Lgs. n. 163/2006: se ve ne sono,  i soggetti cessati dalle cariche societarie  nell’ultimo anno dalla data di pubblicazione del bando di gara (il titolare e il direttore tecnico: per le imprese individuali; - i soci e il direttore tecnico: per le società in nome collettivo; - i soci accomandatari e il direttore tecnico: per le società in accomandita semplice; - il direttore tecnico e gli amministratori muniti di potere di rappresentanza o il socio unico, quando il socio unico è persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci per altri tipi di società). (Nel caso di società, diverse dalle società in nome collettivo e dalle società in accomandita semplice, nelle quali siano presenti due soli soci, ciascuno in possesso del cinquanta per cento della partecipazione azionaria, entrambi i soci sono considerati ai fini della presente dichiarazione;  in caso di incorporazione, fusione societaria o cessione d’ azienda, la suddetta dichiarazione deve essere resa anche dagli amministratori e da direttori tecnici che hanno operato presso la società incorporata, fusasi o che ha ceduto l’ azienda nell’ ultimo anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara).]

    Il/i sottoscritto/i (nome, cognome, data e  luogo di nascita, residenza): 
Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________ 

Sig.__________________________nato a _____________________il _____________in qualità di_________________ residente a _______________________________________

consapevole/i delle sanzioni penali e della decadenza dei benefici cui posso/possono andare incontro nel caso di affermazioni mendaci o non veritiere (art.76 del DPR 445/2000), 
dichiara/no che:
In riferimento all’art. 38 comma 1 lettera c) del Codice: 
-che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna, passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18;

-che nei confronti dei sottoscritto non e’ stata pronunciata, sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, o sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p.;

(o in alternativa, se presenti condanne, compilare se interessa):

-che sono state emesse, nei confronti dei sottoscritto, sentenze di condanna passate in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p. come segue (art. 38, comma 1, lett. c) del Codice):  

Nome e cognome	Data sentenza-tipo reato	Tipo condanna	

     
Data__________________
Sig.______________________________________
 Firma __________________________

Sig.______________________________________
 Firma __________________________

Sig.______________________________________
 Firma __________________________

Nota bene: Allegare fotocopia documento di identità, in corso di validità, di ciascun firmatario.